Abcès hépatique amibien

Constatations cliniques

Signes et symptômes

L'abcès hépatique amibien est la manifestation extra-intestinale la plus fréquente de l'amibiase. Les patients peuvent ressentir une douleur du quadrant supérieur droit, sourde ou de type pleurétique. Souvent, la douleur irradie vers l'épaule droite. Moins de 50 % des patients présentent une hépatomégalie. En phase aiguë, les patients présentent typiquement de la fièvre. Lorsque les symptômes durent depuis plus de 2 semaines, la fièvre est présente chez moins de la moitié des patients. Des symptômes respiratoires, tels qu'une toux, peuvent survenir même en l'absence de maladie pulmonaire et peuvent constituer le seul motif de consultation. En phase subaiguë, une perte de poids est fréquente. La diarrhée est retrouvée chez moins d'un tiers des patients atteints d'abcès hépatique amibien.

La présentation pouvant être discrète ou imiter d'autres causes de douleur abdominale et de fièvre, les cliniciens évaluent souvent l'ensemble du tableau symptomatique en tenant compte des antécédents de voyage ou d'exposition.

L'examen clinique peut révéler une sensibilité abdominale, une hépatomégalie douloureuse et des crépitants à la base pulmonaire droite. L'ictère est rare.

Constantes de laboratoire

Les patients atteints d'abcès hépatique amibien peuvent présenter une leucocytose sans éosinophilie, une élévation des phosphatases alcalines et une anémie légère. Les transaminases sont élevées en cas de maladie sévère. D'autres anomalies comprennent une vitesse de sédimentation élevée et une protéinurie.

Ces anomalies sont non spécifiques et ne permettent pas, à elles seules, de confirmer le diagnostic, mais elles renforcent la suspicion d'atteinte hépatique amibienne lorsqu'elles surviennent dans un contexte clinique approprié.

Imagerie

L'échographie hépatique peut montrer une zone hypoéchogène ronde ou ovale, contiguë à la capsule hépatique et sans échos de paroi significatifs. Il s'agit souvent d'une lésion unique du lobe hépatique droit. La tomodensitométrie (CT) et l'imagerie par résonance magnétique sont des examens sensibles pour l'atteinte hépatique, mais la mise en évidence d'une masse n'est pas spécifique d'un abcès amibien. Chacun de ces examens permet de préciser le nombre de lésions ainsi que leur taille, et ces informations peuvent être utilisées pour surveiller l'évolution du patient.

Les résultats d'imagerie, à eux seuls, ne permettent pas de distinguer un abcès amibien de lésions bactériennes ou malignes. Ils doivent donc être interprétés en conjonction avec les données cliniques, biologiques et sérologiques.

Diagnostic différentiel

Un abcès hépatique amibien doit être différencié d'autres lésions focales du foie, notamment l'abcès bactérien, le kyste échinococcique, l'hépatome et les métastases.

Complications

Les abcès hépatiques amibiens peuvent se rompre et s'étendre aux tissus environnants, notamment l'espace pleural, le parenchyme pulmonaire et le péricarde. Un épanchement pleural peut être présent sans rupture franche de l'abcès.

Amibiase pleuropulmonaire. La maladie pleuropulmonaire est la complication la plus fréquente de l'abcès hépatique amibien et se manifeste généralement par une toux et une douleur thoracique de type pleurétique. Les constatations peuvent mettre en évidence un épanchement séreux, ce qui n'implique pas nécessairement une maladie disséminée. L'empyème amibien, avec du matériel épais ressemblant à de la " purée d'anchois " lors du drainage, survient lors de la rupture de l'abcès dans l'espace pleural et est associé à une mortalité accrue. Une condensation du parenchyme pulmonaire peut survenir par extension de contiguïté à partir d'un abcès hépatique. Un patient qui développe une fistule hépatobronchique présente une toux productive avec de grandes quantités d'expectorations et de matériel nécrotique ; les expectorations peuvent contenir des amibes détectables.

Amibiase péritonéale. L'amibiase péritonéale survient chez 2-7 % des patients ayant un abcès hépatique amibien et représente la deuxième complication la plus fréquente de l'abcès hépatique amibien. La présentation peut être suffisamment spectaculaire pour simuler un viscère perforé, ou plus indolente, avec une fuite lente d'organismes dans la cavité péritonéale.

Amibiase péricardique. L'atteinte péricardique est une complication rare mais grave de l'abcès hépatique amibien. Elle résulte généralement de la rupture d'un abcès du lobe gauche du foie et se manifeste par de la fièvre et des douleurs thoraciques, puis évolue vers une insuffisance cardiaque congestive, une tamponnade et un état de choc.

Amibiase cérébrale. L'amibiase cérébrale est rare, avec des séries cliniques rapportant moins de 0,1 % des patients. Les séries d'autopsie de patients atteints d'amibiase connue montrent une atteinte du système nerveux central de 1-2 %. Un abcès cérébral doit être suspecté chez une personne atteinte d'amibiase connue présentant une altération de l'état mental ou des signes neurologiques focaux.

Amibiase génito-urinaire. L'infection rénale peut survenir par extension directe de l'atteinte hépatique, ou par dissémination hématogène ou lymphatique. Les lésions génitales proviennent typiquement de fistules liées à une atteinte hépatique ou colique et se manifestent par des ulcérations douloureuses avec un écoulement abondant.

Diagnostic

Le diagnostic d'infection intestinale par E histolytica ou E dispar est posé par la mise en évidence de kystes ou de trophozoïtes dans les selles, ou par l'examen de prélèvements biopsiques de tissu muqueux. Les trophozoïtes amibiens sont détruits par de nombreux agents, notamment les antibiotiques, les antidiarrhéiques, le baryum et l'eau du robinet. Par conséquent, les prélèvements de selles doivent être examinés en préparant des frottis à l'état frais dans les 20 minutes suivant la collecte, puis examinés immédiatement. La coloration à l'iode et au trichrome maximise le rendement des prélèvements positifs. Les trophozoïtes pathogènes d'E histolytica peuvent être distingués des espèces non pathogènes par la présence d'érythrocytes ingérés à l'intérieur de l'organisme.

Une manipulation soigneuse des échantillons et un examen par du personnel expérimenté sont essentiels, car les organismes peuvent ne pas être détectés si l'échantillon est retardé ou mal traité.

La sérologie est utile pour le diagnostic de l'infection à E histolytica. Des anticorps dirigés contre l'amibe ne se développent qu'en cas d'infection par E histolytica et ne se développent pas en cas d'infection par E dispar. En cas de colite invasive ou d'abcès hépatique, les anticorps peuvent être négatifs initialement, mais deviennent positifs en 7-10 jours chez 85-95 % des patients. Les anticorps ne permettent pas de distinguer une infection actuelle d'une infection ancienne, car ils peuvent rester positifs pendant des années.

Les anticorps monoclonaux et la technologie de réaction en chaîne par polymérase sont des méthodes plus récentes utilisées pour le diagnostic de l'infection amibienne et semblent permettre de différencier E histolytica d'E dispar. Un test immunoenzymatique (ELISA) utilisant des anticorps monoclonaux dirigés contre une région contenant des épitopes uniques à E histolytica a été utilisé pour réaliser cette distinction dans des études préliminaires.

À mesure que ces outils deviennent plus largement disponibles, ils pourraient améliorer la précision et la rapidité du diagnostic, en particulier dans les laboratoires de référence.

Un abcès hépatique amibien doit être suspecté chez tout patient présentant un examen abdominal anormal et des facteurs de risque appropriés, tels qu'un voyage récent dans une zone d'endémie. Lorsqu'une collection liquidienne hépatique est mise en évidence radiologiquement, il est important de distinguer un abcès amibien d'un abcès pyogène. La sérologie est de nouveau utile, mais peut être négative durant la première semaine d'infection. Souvent, une ponction percutanée du liquide est nécessaire pour rechercher des kystes et des trophozoïtes. Des amibes peuvent ne pas être retrouvées au centre de liquéfaction d'un abcès, mais les résultats de la coloration de Gram, des cultures et de la sérologie permettent généralement de distinguer un abcès amibien d'autres causes.

Le diagnostic d'autres localisations extra-intestinales de l'infection nécessite une suspicion clinique dans un contexte approprié, par exemple chez un patient ayant un abcès amibien connu. La mise en évidence d'amibes dans ces sites extra-hépatiques n'est pas universellement requise, mais elle est souvent obtenue, car un drainage est nécessaire en cas d'empyème, d'atteinte péritonéale et, le plus souvent, d'atteinte péricardique.

Traitement

Le traitement de la maladie amibienne nécessite à la fois l'élimination de la forme trophozoïte dans l'intestin ou dans les sites extra-intestinaux, et l'élimination des kystes intestinaux. En l'absence d'agent luminal pour éradiquer les kystes, la maladie peut récidiver.

Le métronidazole est l'agent de choix pour le traitement de la colite amibienne. Des doses de 750 mg trois fois par jour pendant 5-10 jours sont extrêmement efficaces, et le médicament peut être administré par voie orale ou intraveineuse. Les effets indésirables sont généralement gastro-intestinaux : nausées, vomissements et inconfort abdominal. En cas de consommation d'alcool, le métronidazole provoque une réaction de type disulfirame. Le médicament comporte un risque potentiel de tératogénicité s'il est utilisé chez les femmes enceintes ; toutefois, la maladie amibienne étant souvent plus sévère chez les femmes enceintes, le traitement est généralement recommandé. Aucun effet tératogène n'a été observé chez plus de 2500 femmes ayant reçu du métronidazole de manière accidentelle pendant la grossesse. En Europe, deux autres nitroimidazolés (tinidazole et ornidazole) sont disponibles, offrent une thérapie efficace et sont associés à moins d'effets indésirables que le métronidazole. Ces médicaments ne sont pas disponibles aux États-Unis.

La tétracycline ou l'érythromycine constituent une thérapie efficace dans les formes plus bénignes de colite. Comme ces médicaments n'éradiquent pas les amibes au niveau hépatique, leur utilisation devrait probablement être limitée aux patients qui ne tolèrent pas le métronidazole. L'émétine et la déshydroémétine présentent une toxicité relativement élevée et doivent être administrées dans un environnement surveillé. Elles n'offrent aucun avantage par rapport à la thérapie standard par métronidazole.

Trois agents destinés à l'éradication luminale sont disponibles après un traitement par métronidazole ou d'autres agents. Le furoate de diloxanide présente une efficacité supérieure à 90 %, mais doit être obtenu auprès des Centers for Disease Control and Prevention aux États-Unis. L'iodoquinol (diiodohydroxyquin) nécessite 20 jours de traitement et son approvisionnement est limité aux États-Unis. En raison de sa forte teneur en iode, il peut interférer avec les tests de la fonction thyroïdienne et doit être évité chez les personnes allergiques à l'iode. Parmi les autres effets indésirables figurent des troubles gastro-intestinaux, de la fièvre et des maux de tête. La paromomycine est un aminoside non absorbable qui peut provoquer des selles molles. Elle est souvent préférée lorsque l'absorption systémique est indésirable, comme pendant la grossesse.

L'abcès hépatique amibien répond bien au traitement médical et, comme pour la maladie intestinale, le métronidazole est l'agent privilégié. Administré pendant 5 à 10 jours, le métronidazole a un taux de guérison supérieur à 95 %. Le rôle de l'aspiration ou du drainage reste incertain, mais ces gestes ne sont généralement pas nécessaires. En raison du taux élevé de réponse au traitement médical, l'aspiration est probablement à réserver à quelques situations définies. Chez un patient qui ne s'améliore pas cliniquement dans les 3 jours suivant le début du traitement, l'aspiration est utilisée pour confirmer le diagnostic et exclure d'autres causes d'abcès, telles qu'une infection bactérienne. L'aspiration est également indiquée en cas d'abcès rompu et pour un abcès à risque de rupture, caractérisé par une grande collection liquidienne entourée d'un fin rebord de tissu hépatique. En cas de risque d'extension au péricarde d'un abcès du lobe gauche, une aspiration doit être réalisée.

Le traitement médical est généralement suffisant pour l'amibiase touchant les voies génito-urinaires, le système nerveux central et le parenchyme pulmonaire. L'atteinte du péricarde et de l'espace pleural peut nécessiter un drainage en raison de la formation de loculations. En règle générale, les schémas thérapeutiques associent un agent actif sur les formes tissulaires pour la maladie invasive à un agent luminal pour éradiquer les kystes intestinaux, ce qui aide à prévenir les rechutes et la transmission persistante.

Pronostic

Bien que l'infection par E histolytica puisse être débilitante, elle n'est généralement pas mortelle. Une fois l'infection identifiée, un traitement efficace est disponible. La rechute ou la réinfection n'est pas inhabituelle. Seule une petite minorité de patients développe des complications sévères, telles qu'une perforation colique, un mégacôlon toxique, un abcès hépatique rompu ou une amibiase cérébrale.

Prévention et contrôle

La prévention de l'infection amibienne est grandement améliorée par des installations sanitaires efficaces et un approvisionnement en eau propre. Les kystes sont résistants à la destruction par le chlore, mais l'iode ou l'ébullition suffisent à tuer l'organisme. L'éducation sanitaire et les efforts de santé publique visant à identifier et traiter les porteurs peuvent limiter la propagation de la maladie. Les voyageurs se rendant dans des zones d'endémie doivent éviter les fruits et légumes non pelés et éviter de boire de l'eau, sauf si elle a été correctement traitée. Plusieurs vaccins contre E histolytica sont en cours de développement et pourraient fournir le moyen le plus efficace de contrôle de la maladie une fois disponibles.

Une bonne hygiène des mains, des pratiques sûres en matière d'alimentation et d'eau, ainsi qu'une évaluation rapide des symptômes gastro-intestinaux ou hépatiques, sont importantes pour les personnes vivant dans des zones d'endémie ou en revenant. Les personnes ayant des questions sur leur risque personnel ou sur les stratégies de prévention devraient en discuter avec un professionnel de santé.