Carbapénèmes

Aperçu

Les carbapénèmes sont des dérivés de la pénicilline présentant une bonne activité contre les bactéries aérobies et anaérobies Gram positives et Gram négatives. Ils sont très résistants aux enzymes β-lactamases et offrent un spectre d'activité particulièrement favorable. L'un des inconvénients de ces agents est qu'ils ne sont disponibles que sous forme intraveineuse (IV). Ils sont utilisés pour traiter les exacerbations aiguës compliquées et sévères de bronchite chronique lorsque la survenue d'une sepsie constitue une préoccupation. L'incidence des effets indésirables est faible (environ 1 %) et concerne principalement les personnes âgées ou les patients présentant des affections prédisposantes du système nerveux central. Les antibiotiques carbapénèmes incluent l'imipenem (Primaxin de Merck), le meropenem (Merrem d'AstraZeneca) et l'ertapenem (Invanz de Merck). Cette section ne passe en revue que l'imipenem/cilastatine, car cette classe est généralement utilisée chez un petit sous-groupe de patients présentant des exacerbations aiguës de bronchite chronique.

Comme les carbapénèmes sont des antibiotiques à large spectre, ils sont généralement réservés aux infections compliquées ou aux patients gravement malades. L'utilisation prudente de ces médicaments, si possible en concertation avec un spécialiste des maladies infectieuses, contribue à préserver leur efficacité et à réduire le risque de développement de résistances bactériennes.

Mécanisme d'action

Comme les pénicillines, les carbapénèmes se lient aux protéines liant la pénicilline (PLP) des bactéries et empêchent la formation de la paroi cellulaire bactérienne. En interrompant cette formation, les carbapénèmes entraînent la lyse et la mort bactérienne.

Ce mécanisme classe les carbapénèmes dans la grande famille des antibiotiques β-lactamines, qui ciblent tous la synthèse de la paroi bactérienne, mais peuvent différer par leur spectre d'activité et leur résistance aux β-lactamases.

Imipenem/cilastatine

Imipenem/cilastatine (Primaxin de Merck) est un carbapénème prototypique. L'imipenem est coadministré avec la cilastatine (un inhibiteur de peptidase) afin d'empêcher sa métabolisation en métabolites néphrotoxiques par les enzymes peptidases de l'organisme. La coadministration permet d'allonger les intervalles posologiques de l'imipenem et s'accompagne d'une moindre toxicité. L'imipenem/cilastatine est généralement réservé aux exacerbations aiguës sévères de bronchite chronique en unité de soins intensifs chez les patients développant une sepsie. Dans ce contexte, l'agent est souvent administré avec un aminoside. Cet agent conservera sa protection par brevet jusqu'en 2009 aux États-Unis, mais a perdu sa protection par brevet en Europe et au Japon en 2005.

Les exacerbations aiguës de bronchite chronique et de maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) sont des événements graves pouvant conduire à une insuffisance respiratoire, à des séjours hospitaliers plus longs et à un risque accru de complications. Pour cette raison, les décisions thérapeutiques reposent souvent sur une évaluation attentive de l'état général du patient, des facteurs de risque et des agents pathogènes probables.

Résultats d'essais cliniques

Un essai ouvert a comparé l'imipenem/cilastatine et le meropenem (tous deux IV) chez 173 patients hospitalisés présentant des exacerbations aiguës sévères de maladie pulmonaire obstructive chronique. La réponse clinique en fin de traitement a été favorable dans les deux groupes, avec une guérison ou une amélioration obtenue chez 97,6 % des patients traités par meropenem et chez 96,3 % des patients traités par imipenem/cilastatine. Des nausées ou des vomissements ont été rapportés plus fréquemment chez les patients traités par imipenem/cilastatine, tandis qu'une élévation des aminotransférases (indicative d'une atteinte hépatique) a été rapportée dans le groupe meropenem.

Globalement, l'essai suggère que l'imipenem/cilastatine et le meropenem sont deux options très efficaces pour traiter les exacerbations sévères dans cette population, avec des profils d'effets indésirables légèrement différents. Le choix de l'agent peut dépendre de facteurs individuels liés au patient, des profils locaux de résistance et de l'expérience du clinicien, et il doit toujours être guidé par un professionnel de santé connaissant le tableau clinique global du patient.