Condylomes acuminés

Description de la maladie

Les condylomes acuminés sont des verrues molles, charnues, de couleur cutanée, causées par le HPV (human papillomavirus). Il existe actuellement > ; 100 types connus de HPV, et les types 6, 11, 16, 18, 31, 33 et 35 ont été associés aux condylomes acuminés. La maladie est très contagieuse et peut apparaître de façon isolée ou en groupes, de petite ou de grande taille. Ils peuvent apparaître dans le vagin, sur le col de l'utérus, autour des organes génitaux externes et du rectum, dans l'urètre, l'anus, et aussi sous forme de verrues conjonctivales, nasales, buccales et laryngées, et occasionnellement dans la gorge. La période d'incubation peut être de 1 à 6 mois.

Système(s) atteint(s) : Peau/Exocrine, Reproducteur

Génétique : N/A

Incidence/Prévalence aux États-Unis :

• Maladie virale sexuellement transmissible la plus fréquente aux États-Unis.
• &ge ; 1% de la population sexuellement active aux États-Unis présente des verrues génitales.
• 26% de transmission après une seule rencontre.
• Au minimum 10-20% des femmes sexuellement actives peuvent être infectées par le HPV. Des études chez les hommes suggèrent une prévalence similaire.
• 750 000 nouveaux cas par an ; les taux augmentent.
• Prévalence maximale entre 17 et 33 ans.
• La grossesse et l'immunosuppression favorisent la récidive et la croissance des lésions.

Âge prédominant : 15-30 ans

Sexe prédominant : Homme = Femme

Signes et symptômes médicaux de la maladie

• Tumeurs molles, sessiles
• Surface lisse à très rugueuse
• Multiples projections digitiformes
• Les condylomes péri-anaux sont généralement rugueux et d'aspect en chou-fleur
• Les lésions péniennes sont souvent lisses et papuleuses
• Les lésions péniennes surviennent souvent par groupes de trois ou quatre
• Sites masculins : frein, corona, gland, prépuce, méat, corps du pénis, scrotum
• Sites féminins : grandes/petites lèvres, clitoris, zone périurétrale, périnée, vagin, col de l'utérus (lésions plates)
• Prurit
• Irritation
• Saignement (suite à un traumatisme)
• Zone périanale (les deux sexes)
• Infection à HPV sous-clinique
• Peut être détectée par frottis

De nombreux patients remarquent des excroissances indolores ou peu symptomatiques, qui peuvent fusionner ou rester distinctes. Des symptômes tels que le prurit, l'irritation ou le saignement motivent souvent une consultation, mais une infection sous-clinique peut être présente même en l'absence de verrues visibles.

Quelles sont les causes de la maladie ?

Les papillomavirus humains. Ce sont des molécules d'ADN double brin circulaires. Il existe plus de 70 sous-types de HPV. Les types 6 et 11 sont en cause dans les verrues vénériennes communes. La dysplasie cervicale et le carcinome in situ sont probablement causés par les types 16, 18, 31, 33 et 35.

Facteurs de risque

• Jeune adulte
• Sexuellement actif
• Absence d'utilisation de préservatifs
• Infection sous-clinique possible
• Jeune âge au début de l'activité sexuelle
• Tabagisme
• Mauvaise hygiène
• Grossesse
• Caucasien
• Antécédent de verrues génitales

Le risque augmente en cas de début précoce de l'activité sexuelle, de partenaires multiples et d'autres infections sexuellement transmissibles. Le tabagisme et l'immunosuppression peuvent également altérer les défenses locales et favoriser la persistance de l'infection à HPV.

Diagnostic de la maladie

Diagnostic différentiel

• Condyloma lata (verrues plates de la syphilis)
• Lichen plan
• Glandes sébacées normales
• Kératose séborrhéique
• Molluscum contagiosum
• Kératomes
• Gale
• Maladie de Crohn
• Acrochordons (verrues molles)
• Nævus mélanocytaires
• Néoplasie intraépithéliale vulvaire
• Tumeur de Buschke-Löwenstein

De nombreuses lésions bénignes et précancéreuses peuvent mimer les condylomes acuminés. Un examen attentif et, lorsque cela est indiqué, une biopsie sont donc importants pour établir un diagnostic précis.

Laboratoire

Test sérologique pour la syphilis : négatif

Médicaments pouvant modifier les résultats de laboratoire : N/A

Troubles pouvant modifier les résultats de laboratoire : N/A

Constatations pathologiques

• Dysplasie cervicale possible chez les femmes
• Bénin
• Couche basale bien organisée
• Infiltrat lymphocytaire sous-jacent
• Cellules plasmatiques
• Modifications épithéliales hyperplasiques
• Membrane basale intacte
• Parfois difficile à différencier d'un carcinome épidermoïde

Tests spéciaux

Acétoblanchiment : les lésions sous-cliniques peuvent être visualisées en enveloppant le pénis avec une gaze imbibée d'acide acétique à 5% pendant 5 minutes. À l'aide d'une loupe 10X ou d'un colposcope, les verrues apparaissent sous forme de petites papules blanches. Un aspect blanc et brillant de la peau représente des foyers d'hyperplasie épithéliale (infection sous-clinique). Méthode peu spécifique, avec une faible valeur prédictive positive.

Procédures diagnostiques

• Biopsie avec techniques d'identification hautement spécialisées (peu utile en pratique clinique). La détection de l'ADN du HPV se fait par PCR sur tissu de biopsie.
• Colposcopie, anoscopie, anuscopie, frottis
• Une urétroscopie peut être nécessaire pour visualiser les lésions intra-urétrales

Traitement (Thérapie médicale)

Prise en charge appropriée

Consultation externe

Mesures générales

• Peuvent se résoudre spontanément
• Le traitement est déterminé par la localisation et la taille des verrues
• Les petites verrues peuvent être traitées par des applications topiques
• Cryothérapie
• Changer de thérapie en l'absence d'amélioration après 3 traitements, en l'absence de disparition complète après 6 traitements, ou si la thérapie dépasse les recommandations du fabricant
• Dépistage approprié et conseil des partenaires

La prise en charge est individualisée et nécessite souvent des visites répétées. Le conseil sur la nature chronique et récidivante de l'infection à HPV aide à fixer des attentes réalistes.

Mesures chirurgicales

• Les verrues plus volumineuses nécessitent un traitement au laser ou une électrocoagulation
• Exérèse chirurgicale pour les grosses verrues
• Les lésions intra-urétrales, externes (péniennes et péri-anales), anales et orales peuvent être traitées par laser CO2 fulgurant. Les lésions orales ou externes péniennes/péri-anales peuvent également être traitées par électrocoagulation ou chirurgie.

Activité

Aucune restriction

Régime

Aucun régime particulier

Éducation du patient

• Expliquer les mesures préventives et la nature chronique de l'infection
• Nombreux dépliants sur le HPV, la prévention des MST et l'utilisation du préservatif
• Insister sur la nécessité, pour les femmes, d'effectuer des frottis réguliers

Une communication claire sur la transmission, l'utilisation du préservatif, la vaccination et l'importance du suivi est essentielle pour la prise en charge à long terme.

Médicaments (Médicaments, Médicaments)

Médicament(s) de choix

• Imiquimod (Aldara) : crème à 5% appliquée la nuit 3 fois par semaine jusqu'à disparition des verrues, pendant un maximum de 16 semaines
• Cryothérapie : de l'azote liquide est appliqué sur les verrues par rafales de 5-10 secondes. Nécessite généralement 2-3 séances par semaine.
• Podophylline dans la teinture de benjoin. Appliquer directement sur les verrues. Laisser 1-4 heures, puis rincer. Répéter le traitement tous les 7 jours jusqu'à disparition (procédure au cabinet) OU
• Podofilox (Condylox) : pour les verrues externes. Appliquer sur les verrues externes toutes les 12 heures (laisser sécher) pendant 3 jours consécutifs. Peut être répété après 4 jours (application à domicile).
• Acide trichloroacétique : 25-85%. Appliquer uniquement sur les verrues. Utiliser de la poudre/talc pour éliminer l'acide non réagi. Répéter au cabinet à intervalles hebdomadaires.
• Gel de cidofovir topique : en essais cliniques ; appliqué une fois par jour pendant 5 jours toutes les deux semaines, pour un maximum de 6 cycles
• L'interféron intralésionnel a montré son efficacité dans les cas réfractaires et doit être réservé à ces situations

Le choix de la thérapie dépend de la taille, du nombre et de l'emplacement des lésions, des préférences du patient, du statut de grossesse, du coût et de l'expérience du praticien. Plus d'une modalité thérapeutique peut être nécessaire au fil du temps.

Contre-indications :

• Podophylline : ne pas utiliser pendant la grossesse ni sur les verrues orales, cervicales, urétrales ou péri-anales. Peut être utilisée sur un petit nombre de verrues vaginales, en veillant à un séchage soigneux après application.
• Cryothérapie : cryoglobulinémie

Précautions :

• Podophylline : pour minimiser les réactions locales et systémiques, rincer les zones traitées 1-4 heures après l'application et utiliser des onguents pour protéger la peau entourant la zone traitée du contact avec la podophylline
• Cryothérapie : aucune
• Électrocoagulation : ne pas utiliser chez un patient porteur d'un pacemaker

Interactions possibles significatives : N/A

Médicaments alternatifs

• Externe (pénien et péri-anal)
  • Podophylline
  • Podofilox (Condylox) : auto-traitement
  • Interféron intralésionnel
  • Petite étude sur l'utilisation topique de BCG pour les lésions péniennes
• Méat urétral
  • Podophylline
  • Fluorouracil topique
• Anal
  • Acide trichloroacétique (TCA) : appliquer chaque semaine
  • Fluorouracil topique
• Bouche
  • L'acide trichloroacétique est idéal pour les lésions isolées chez les femmes enceintes
  • Cimétidine orale 30-40 mg/kg divisée trois fois par jour pendant 3 mois chez les enfants présentant des condylomes génitaux et péri-génitaux. Utilisée comme thérapie primaire et adjuvante.

Suivi du patient

• Toutes les 2 semaines pendant le traitement jusqu'à disparition
• Frottis tous les 1 an pour une période indéfinie
• Biopsie en cas de verrues persistantes
• Surveiller les partenaires sexuels
• Le traitement ne diminue pas l'infectiosité

Un suivi continu est essentiel, car les récidives sont fréquentes et l'infection peut persister même après la disparition des verrues visibles.

Prévention / Évitement

• Utilisation de préservatifs par les partenaires sexuels masculins des personnes traitées pour une infection à HPV
• Utilisation de préservatifs par les hommes infectés (effets préventifs non suffisamment évalués ; 40% des hommes infectés ont des verrues scrotales)
• Abstinence chez les femmes jusqu'à la fin du traitement
• La circoncision peut prévenir la récidive chez certains hommes
• Vaccin contre le HPV : essai de phase II en cours, résultats encourageants

Complications possibles

• Dysplasie cervicale
• Transformation maligne : la progression vers un cancer est rare, voire inexistante
• Obstruction urétrale chez l'homme
• La prévalence de la dysplasie de haut grade (HGD) et du cancer dans le canal anal est plus élevée chez les patients séropositifs pour le VIH que chez les patients séronégatifs, probablement en raison de l'activité du HPV

Évolution attendue / Pronostic

• Les verrues disparaissent avec le traitement ou par régression spontanée
• Récidives : fréquentes et peuvent nécessiter des traitements répétés
• Certaines études ont identifié 3 facteurs de risque indépendants de rechute des condylomes : VIH positif, sexe masculin, et cellules de Langerhans - LCs/mm tissu anal (15 vs. 30)
• Sans traitement : peuvent rester stables, s'aggraver ou disparaître complètement
• L'infection asymptomatique persiste indéfiniment

Le pronostic à long terme dépend du statut immunitaire, des infections coexistantes et de l'observance des recommandations de suivi et de dépistage, en particulier pour la dysplasie cervicale et anale.

Divers

Affections associées

• 90% des cancers du col contiennent des preuves d'infection à HPV
• Gonorrhée
• Syphilis
• SIDA
• Chlamydia
• Autres maladies sexuellement transmissibles

Facteurs liés à l'âge

Jeunes adultes, nourrissons et enfants

Pédiatrie : Envisager un abus sexuel si les lésions sont observées chez des enfants ;

une acquisition par d'autres moyens reste toutefois possible (par ex., transfert depuis une verrue sur la main d'un enfant).

Gériatrie : N/A

Autres :

• Les verrues vénériennes augmentent dans une population de plus en plus jeune. Une étude récente sur 487 étudiantes a montré un taux d'infection de 48%.
• Augmentation de la taille et du nombre en cas d'immunodépression

Grossesse

• Les verrues grossissent souvent pendant la grossesse et régressent spontanément après l'accouchement. Utiliser la cryothérapie.
• Le virus ne traverse pas le placenta. Le traitement pendant la grossesse est quelque peu controversé. La césarienne n'est pas indiquée.
• Le HPV peut être transmis à l'enfant au moment de l'accouchement et provoquer des papillomes laryngés, une affection rare et potentiellement mortelle

Synonymes

• Verrues génitales
• Verrues vénériennes
• Papilloma acuminatum

Classification internationale des maladies

078.11 Condyloma acuminata