Filariose (Wuchereria bancrofti et Brugia malayi)
Gravité potentielle
Il s'agit d'une infection chronique et débilitante, pouvant entraîner des complications graves et défigurantes en obstruant le drainage lymphatique.
Prévalence, épidémiologie et cycle de vie
L'infection microfilaire est moins fréquente que de nombreuses autres infections parasitaires. On estime qu'elle touche environ 120 millions de personnes dans le monde. Plusieurs espèces de vers peuvent provoquer cette maladie. Wuchereria bancrofti se rencontre dans les régions tropicales, et Brugia malayi est limitée aux régions du sud de l'Asie. Une troisième espèce, Brugia timori, ne se rencontre qu'en Indonésie. Les larves infectieuses sont transmises par la piqûre d'un moustique.
Les larves passent de la peau au système lymphatique où, en plusieurs mois, elles mûrissent à proximité des ganglions lymphatiques. Les vers adultes, d'environ 1,6 à 4 inches (40 à 100 mm) de long, peuvent survivre dans le système lymphatique pendant 5 à 15 ans. Pendant cette période, les mâles et les femelles s'accouplent et produisent quotidiennement, en moyenne, 10 000 microfilaires (dimensions : 200 à 300 µm de longueur et 10 µm de largeur). Les microfilaires sont ensuite libérées dans la circulation sanguine.
Le délai entre la piqûre initiale d'un insecte et l'apparition de microfilaires chez l'humain infecté est généralement de 12 mois. Dans le cas de W. bancrofti, la concentration maximale de microfilaires dans le sang survient habituellement au milieu de la nuit, ce qui explique la recommandation de réaliser des frottis sanguins prélevés à minuit pour le diagnostic. Lorsqu'un moustique pique un humain infecté, les microfilaires sont ingérées et, en 10 à 14 jours, elles se développent en larves infectieuses pouvant être transmises à un nouvel hôte humain. Le pourcentage de moustiques contenant des larves infectieuses est estimé à seulement 1 % dans les zones endémiques.
Des piqûres répétées de moustiques sont donc généralement nécessaires pour contracter cette infection, ce qui peut aider à expliquer pourquoi les adultes - en particulier les hommes - développent plus souvent une maladie symptomatique.
Présentation clinique
Filariose asymptomatique
De nombreuses personnes présentent une infection asymptomatique. Une éosinophilie périphérique et une lymphadénopathie palpable peuvent constituer les seules manifestations cliniques. Les enfants ne présentent généralement aucun symptôme, malgré un grand nombre de microfilaires dans le sang.
Filariose inflammatoire
Les adultes répondent plus souvent par d'importantes réactions allergiques à l'invasion par les vers, qui débute environ 1 an après l'exposition. Fièvre, frissons, vomissements, céphalées et malaise peuvent s'associer à une lymphangite d'un membre, une orchite, une épididymite ou un gonflement scrotal. Le membre atteint devient chaud, gonflé, érythémateux et douloureux, mimant une cellulite. Ces symptômes s'accompagnent d'une leucocytose périphérique et d'une augmentation du pourcentage d'éosinophiles (6 % à 25 %). Contrairement à la cellulite, qui débute généralement en périphérie et remonte le membre, la filariose inflammatoire commence de façon centrale, près des ganglions lymphatiques, et s'étend vers la périphérie. Les poussées peuvent survenir mensuellement et ne répondent pas aux antibiotiques. La réaction granulomateuse dans le tissu lymphatique est considérée comme une réaction inflammatoire de l'hôte aux vers mourants. La mort des vers s'accompagne de la libération de la bactérie de type rickettsie Wolbachia, qui vit en symbiose à l'intérieur des vers adultes.
Filariose obstructive
Avec le temps, l'inflammation chronique entraîne une fibrose et une obstruction permanente du flux lymphatique. Ce syndrome résulte d'une infection microfilaire persistante. L'obstruction lymphatique durable et l'œdème conduisent à un épaississement marqué de la peau et au dépôt de matériau collagène, provoquant finalement une éléphantiasis. Les patients présentent une augmentation de volume débilitante des jambes ou une hypertrophie massive du tissu scrotal, rendant la marche difficile. Des cellulites causées par des streptocoques ou par Staphylococcus aureus peuvent récidiver périodiquement, nécessitant un traitement antibiotique. La rupture de vaisseaux lymphatiques dans le rein ou la vessie peut entraîner une chylurie, et une rupture dans le péritoine peut provoquer une ascite chyleuse.
| Forme clinique | Caractéristiques clés | Constatations typiques |
|---|---|---|
| Filariose asymptomatique | Infection sans symptômes évidents, souvent chez les enfants et les jeunes adultes | Éosinophilie périphérique, lymphadénopathie palpable, forte charge microfilaire au frottis sanguin |
| Filariose inflammatoire | Poussées inflammatoires aiguës débutant environ 1 an après l'exposition | Fièvre, frissons, malaise, lymphangite douloureuse, orchite, épididymite, gonflement scrotal, leucocytose avec éosinophilie (environ 6 % à 25 %) |
| Filariose obstructive | Atteinte lymphatique chronique avec obstruction progressive | Éléphantiasis des membres ou du scrotum, œdème chronique, cellulite bactérienne récurrente, possible chylurie ou ascite chyleuse |
Cycle de vie de Wuchereria bancrofti et Brugia malayi
- Transmission par la piqûre d'un moustique infecté.
- Des piqûres répétées de moustiques sont nécessaires.
- Les microfilaires vivent dans le système lymphatique, et les vers pénètrent dans la circulation sanguine à minuit (sauf dans le Pacifique Sud).
- Les moustiques s'infectent en piquant des humains.
Diagnostic et traitement
Des frottis sanguins périphériques colorés au Giemsa ou au Wright doivent être réalisés à minuit dans tous les cas, sauf chez les patients provenant du Pacifique Sud. L'identification de vers adultes dans le sang est diagnostique ; cependant, au début et à la fin de la maladie, les vers ne sont souvent pas visibles. Les tests d'anticorps et d'antigènes sont très sensibles et spécifiques. Le titre d'anticorps IgG4 est corrélé à la maladie active. Un test ELISA de l'antigène circulant de W. bancrofti constitue désormais l'examen diagnostique de choix, et les titres sont corrélés à la charge en vers adultes. Un test de réaction en chaîne par polymérase (PCR) pour W. bancrofti a été développé, mais il n'est pas largement disponible. La biopsie des ganglions lymphatiques infectés n'est généralement pas recommandée mais, lorsqu'elle est réalisée, elle peut mettre en évidence des vers adultes en plus du granulome. L'échographie de lymphatiques dilatés au niveau du cordon spermatique a montré des vers mobiles. En cas d'infection précoce et pendant la phase inflammatoire, une éosinophilie périphérique est souvent observée.
| Test | Cible principale | Utilisation et remarques typiques |
|---|---|---|
| Frottis sanguin périphérique de minuit (Giemsa ou Wright) | Microfilaires circulantes | Visualisation diagnostique des vers ; prélèvement nocturne optimal pour W. bancrofti ; peut être négatif en cas de maladie précoce ou tardive |
| Dosages d'antigènes circulants (ELISA) | Antigènes de W. bancrofti | Très sensibles et spécifiques ; les titres sont corrélés à la charge en vers adultes et à l'activité de la maladie |
| Dosages d'anticorps (y compris IgG4) | Réponse anticorps de l'hôte | Aide au diagnostic d'infection ; les niveaux d'IgG4 tendent à refléter la maladie active |
| PCR pour l'ADN filaire | Matériel génétique de W. bancrofti | Très sensible ; disponibilité limitée ; principalement utilisée dans des laboratoires de référence ou en contexte de recherche |
| Échographie des lymphatiques dilatés | Vers adultes dans les canaux lymphatiques | Peut mettre en évidence des vers mobiles, en particulier dans le cordon spermatique ou d'autres lymphatiques dilatés |
| Biopsie ganglionnaire | Vers adultes et réaction granulomateuse | Généralement non recommandée ; peut montrer des vers et un granulome lorsqu'elle est réalisée pour d'autres indications |
| Numération des éosinophiles périphériques | Éosinophilie | Fréquente aux stades précoces et inflammatoires ; non spécifique mais évocatrice lorsqu'elle est associée à d'autres constatations |
Tableau clinique de la filariose
- De nombreuses personnes, en particulier les enfants, sont asymptomatiques.
- La filariose inflammatoire s'accompagne d'épisodes périodiques d'érythème, de chaleur, de douleur et de gonflement mimant une cellulite (associés à une éosinophilie périphérique).
- La maladie obstructive entraîne un gonflement chronique des membres (éléphantiasis) en raison de la fibrose lymphatique.
- La maladie obstructive peut conduire à des cellulites bactériennes récurrentes.
- La rupture des vaisseaux lymphatiques peut provoquer une chylurie ou une ascite chyleuse.
- La libération de la bactérie de type rickettsie Wolbachia par les vers adultes peut constituer le principal stimulus de l'inflammation.
Diagnostic et traitement de la filariose
- Le frottis sanguin de minuit mettant en évidence des vers permet un diagnostic définitif.
- En cas de maladie précoce ou tardive, les vers peuvent ne pas être visibles.
- L'échographie des lymphatiques dilatés peut mettre en évidence des vers.
- L'éosinophilie périphérique est fréquente.
- L'ELISA est sensible et spécifique, et les niveaux sont corrélés à l'activité de la maladie.
- La diéthylcarbamazine ou l'ivermectine associée à l'albendazole est utilisée pour le traitement.
Le traitement peut aggraver les symptômes. Aux stades chroniques de la maladie, l'éosinophilie est généralement absente. Lorsque les vers ne peuvent pas être identifiés, le diagnostic doit être posé sur des critères cliniques. La diéthylcarbamazine en dose unique est le traitement recommandé, mais elle ne tue pas les vers adultes.
Une diminution du taux de microfilaires dans le sang est généralement observée. Le traitement peut augmenter l'inflammation et ne pas empêcher la progression vers la fibrose et l'obstruction lymphatique. Ivermectin 200 à 400 mg/kg, associée à albendazole 400 mg, constitue un autre schéma efficace, susceptible de tuer plus efficacement les vers adultes.
Chez les patients plus sévèrement infectés, un traitement de 3 semaines par doxycycline tue le symbiote Wolbachia, entraînant la stérilité des vers adultes. Ce traitement peut être suivi par de la diéthylcarbamazine ou par l'ivermectine associée à l'albendazole.
En général, ces agents exacerbent la réaction inflammatoire de l'hôte lors de la mort des microfilaires, mais l'éradication de Wolbachia par la doxycycline supprime cette complication. Des anti-inflammatoires peuvent être utilisés pour réduire l'intensité de l'inflammation, et des bas de contention élastiques peuvent aider à réduire un lymphœdème modéré. La prise en charge à long terme est généralement assurée par des cliniciens expérimentés en médecine tropicale et en pathologies lymphatiques.
