Nématodes

Principes essentiels du diagnostic

• Nématodes intestinaux : mise en évidence d'œufs caractéristiques ou de parasites dans les selles.
• Nématodes sanguins (filarioses) : le diagnostic clinique peut être posé ; une goutte épaisse de sang frais peut le confirmer.
• Nématodes tissulaires : le diagnostic clinique peut être posé ; un prélèvement cutané ou un autre examen tissulaire peut mettre en évidence l'organisme.

Un diagnostic précis nécessite généralement de corréler les constatations cliniques avec des prélèvements appropriés. Dans les infections intestinales, la répétition des examens des selles augmente la sensibilité. Dans les infections à nématodes tissulaires et sanguins, le moment du prélèvement et un examen microscopique attentif sont essentiels.

Considérations générales

Les nématodes (vers ronds) sont des organismes cylindriques non segmentés, effilés aux extrémités, à symétrie bilatérale, qui possèdent un tube digestif complet et se reproduisent sexuellement. Bien que plus de 500 000 espèces de nématodes aient été décrites, un nombre limité est fréquemment rencontré comme parasites humains. La plupart des nématodes ont des cycles de vie complexes, impliquant parfois plusieurs formes larvaires et des hôtes intermédiaires, ou des stades libres. Les nématodes pathogènes peuvent être classés en parasites principalement intestinaux ou en parasites tissulaires extra-intestinaux (Tableau 1).

AUTRES INFECTIONS PAR NÉMATODES TISSULAIRES

TRICHINOSE

Les espèces de Trichinella sont particulières parmi les nématodes tissulaires, car il n'existe pas de stade intermédiaire avec vecteur arthropode. Les nématodes Trichinella parasitent les carnivores. Les vers adultes parasitent l'intestin grêle ; des larves infectieuses sont libérées et migrent de l'intestin vers les tissus musculaires de l'hôte, où elles s'encapsulent et restent viables et infectieuses pendant plusieurs années. Lorsque les tissus de l'hôte sont consommés, les parois des kystes sont digérées et les larves redeviennent adultes en quelques jours dans l'intestin du nouvel hôte, perpétuant le cycle de vie. Les hôtes habituels de Trichinella spp. incluent le porc, les rats, les ours, les renards, le morse et d'autres mammifères carnivores. L'homme est un hôte accidentel. La cuisson de la viande à une température interne d'environ 131°F (55°C) ou la congélation à 5°F (-15°C) pendant 3 semaines tue les larves de Trichinella spp.

Constatations cliniques et biologiques

Une infection légère est généralement asymptomatique. Au début (1 semaine) après l'infection, les symptômes gastro-intestinaux prédominent, notamment diarrhée, nausées ou vomissements. Après la deuxième semaine, pendant la phase d'invasion musculaire, les symptômes systémiques prédominent, notamment fièvre, myalgies et malaise chez la plupart des patients. Un œdème périorbitaire avec chémoisis conjonctival et œdème des paupières est caractéristique et fréquent. Les symptômes durent entre 4 et 8 semaines. Rarement, une myocardite ou une encéphalite peut compliquer l'évolution clinique. Sur le plan biologique, une éosinophilie à partir du 10e jour, parfois marquée, est caractéristique, de même qu'une élévation des immunoglobulines E. Les concentrations sériques de créatine phosphokinase et de lactate déshydrogénase reflètent la myosite. La sérologie pour Trichinella devient positive environ 3 semaines après l'infection.

Traitement

Le traitement de la trichinose reste controversé et est principalement symptomatique. Si l'ingestion est connue dans les 24 heures, l'albendazole (400 mg deux fois par jour pendant 60 jours), le mébendazole (200-400 mg 3 fois par jour pendant 3 jours, puis 400-500 mg 3 fois par jour pendant 10 jours) ou le thiabendazole (25 mg/kg/jour pendant 1 semaine) ont été proposés pour prévenir l'infection. Le traitement médicamenteux n'est pas bénéfique en cas d'infection établie ou pour les larves musculaires. Aucune thérapie spécifique n'a été démontrée de façon catégorique comme bénéfique pendant la phase d'invasion musculaire.

Pronostic

La guérison spontanée est la règle, bien qu'une récupération complète puisse nécessiter plusieurs semaines à plusieurs mois. Le décès, généralement dû à une myocardite, une encéphalite ou une pneumonite, est rare.

Prévention

L'incidence de la trichinose humaine a diminué dans les pays développés grâce à des mesures visant à réduire la prévalence de la trichinose chez le porc. La trichine présente dans le gibier sauvage (ou le porc) peut être détruite par une cuisson complète jusqu'à une température interne supérieure à environ 145°F (62°C) dans toutes les parties de la viande ou à environ 133°F (56°C) pendant plus de 15 minutes, par congélation à 5°F (-15°C) pendant 20 jours, ou par irradiation gamma.

TOXOCARIOSE (MIGRANS VISCÉRALE DES LARVES)

La toxocarose, ou migrans viscérale des larves, est un syndrome causé par l'invasion des tissus extra-intestinaux humains par des larves d'espèces d'Ascaris pour lesquelles l'homme n'est pas l'hôte habituel des vers adultes. Toxocara canis, fréquent chez le chien, est l'espèce la plus souvent impliquée ; Toxocara cati (chats) et Baylisascaris procyonis (ratons laveurs) ont également été impliqués. Les chiots peuvent être infectés par voie transplacentaire ou via l'allaitement. La gestation chez la chienne réactive des infections latentes chez la femelle. Les animaux hébergeant des ascaris adultes dans l'intestin excrètent un grand nombre d'œufs dans l'environnement. Les œufs deviennent infectieux après 3-4 semaines et résistent fortement aux conditions environnementales défavorables. Les œufs de Toxocara peuvent rester infectieux pendant des mois, voire des années. L'infection humaine résulte de l'ingestion d'œufs provenant de sols contaminés par des fèces, comme cela peut survenir, par exemple, chez des enfants atteints de pica. La transmission directe des animaux de compagnie à l'homme n'a pas lieu, car les œufs doivent maturer dans le sol avant de devenir infectieux.

Chez les jeunes animaux, les œufs ingérés éclosent dans l'intestin et les larves migrent à travers les tissus extra-intestinaux, notamment le foie et les poumons. Les larves provoquent une toux et sont dégluties, puis mûrissent en adultes dans l'intestin grêle pour compléter le cycle de vie, qui ressemble à celui d'A. lumbricoides chez l'homme. Chez les animaux plus âgés, chez l'homme et chez d'autres hôtes tels que la souris ou le rat, les larves éclosent également à partir des œufs ingérés et envahissent les tissus extra-intestinaux, mais elles ne parviennent pas à maturité complète et peuvent persister et migrer dans les tissus comme larves " de deuxième stade " pendant environ 6 mois. Si ces larves de deuxième stade sont ingérées par un chien ou un chat, elles peuvent compléter leur cycle de vie et devenir des vers intestinaux adultes. Les granulomes éosinophiliques causés par la toxocarose touchent le plus souvent le foie ou les poumons ; des atteintes du cerveau, de l'œil, du muscle et de la peau ont également été rapportées.

Constatations cliniques et biologiques

La migrans viscérale des larves s'observe principalement chez les enfants < ; 7 ans et peut être associée au pica. La plupart des cas semblent asymptomatiques. Lorsqu'ils sont présents, les symptômes sont variables et dépendent des organes atteints, mais peuvent inclure fièvre, toux ou sifflements, ainsi qu'une éruption urticarienne ou des nodules cutanés. L'hépatomégalie est relativement fréquente. La splénomégalie, l'adénopathie et les signes de myocardite sont moins fréquents.

Une leucocytose marquée, dépassant parfois 100 000 leucocytes/µL, et une hyperéosinophilie sont fréquentes dans la migrans viscérale des larves. Une hypergammaglobulinémie polyclonale et des anticorps anti-A ou anti-B dirigés contre des antigènes d'iso-hémagglutinines (réagissant de façon croisée avec des antigènes larvaires de T. canis) peuvent survenir. Une pléiocytose éosinophilique du liquide céphalorachidien peut se produire lors d'une atteinte du système nerveux central. Des anomalies radiographiques thoraciques peuvent être observées chez un tiers des patients. La sérologie pour Toxocara peut être utile pour confirmer le diagnostic, mais il faut garder à l'esprit que, dans certaines populations, la prévalence d'une séropositivité de fond chez des patients sans migrans viscérale cliniquement apparente peut être élevée. L'identification de larves dans des échantillons de biopsie tissulaire est diagnostique, mais peu sensible. L'examen des selles n'est généralement pas utile.

La forme oculaire de la migrans viscérale des larves mérite une attention particulière. L'infection oculaire par des larves de Toxocara se présente habituellement comme une manifestation isolée chez des patients sans antécédent connu de migrans viscérale et sans signes ou symptômes systémiques multifocaux concomitants. Les lésions oculaires correspondent typiquement à une masse inflammatoire éosinophilique unilatérale, postérieure ou périphérique. Les sérologies peuvent être négatives. La lésion oculaire peut être confondue avec un rétinoblastome.

Traitement

Aucune thérapie spécifique n'a été prouvée efficace. Dans de nombreux cas, les symptômes sont spontanément résolutifs et un traitement de soutien symptomatique est suffisant. Des traitements par divers agents antihelminthiques ont été essayés avec un succès limité. Ces agents incluent l'albendazole, le thiabendazole, le mébendazole, la diéthylcarbamazine ou l'ivermectine. Les corticostéroïdes peuvent être bénéfiques chez certains patients, en particulier en application sous-conjonctivale dans la migrans viscérale oculaire.

Prévention et pronostic

Les chiots, les chatons et les chiens et chats domestiques, notamment lorsqu'ils sont gestants ou allaitants, doivent être dépistés et traités si nécessaire afin de prévenir la transmission à l'homme. Le pica doit être évité. La plupart des cas sont spontanément résolutifs, bien que les symptômes puissent persister pendant des mois, voire des années.

DRACUNCULOSE

La dracunculose, ou infection par le ver de Guinée, est due à l'infection par le nématode tissulaire Dracunculus medinensis. Le parasite a été largement présent dans le sous-continent indien, la péninsule Arabique et certaines régions d'Afrique de l'Ouest et centrale situées au nord de l'équateur. L'infection humaine est acquise en buvant de l'eau contenant de petits copépodes (Cyclops spp. ; " puces d'eau ") qui portent les larves infectieuses du troisième stade. Les larves migrent vers le tissu conjonctif sous-cutané, généralement des membres inférieurs, où elles se développent en vers adultes au cours d'une période d'incubation prolongée pouvant durer jusqu'à un an. La femelle adulte peut atteindre 60-80 cm de long. Lorsque l'extrémité est exposée à l'eau, la tête de la femelle gravide sort par une ulcération de l'extrémité de l'hôte, une anse d'utérus se prolabe et décharge un grand nombre de larves de premier stade dans l'eau. Celles-ci sont ingérées par les copépodes pour compléter le cycle de vie.

Un programme actif d'éradication de l'Organisation mondiale de la santé a conduit à une réduction spectaculaire de l'incidence de la dracunculose dans le monde. Comme aucun réservoir non humain n'est reconnu, la maladie pourrait être éradiquée dans un avenir proche.

Constatations cliniques

Une ulcération cutanée chronique périphérique, d'où le ver peut émerger, est la marque caractéristique de la dracunculose. Une papule locale douloureuse, piquante ou brûlante peut constituer le premier signe d'une ulcération imminente. Des symptômes généraux tels que fièvre, nausées, vomissements, dyspnée, urticaire ou prurit, ou œdème périorbitaire peuvent être associés au développement de l'ulcération. Les ulcères au niveau du pied empêchent fréquemment la marche et peuvent entraîner des déformations durables et des infections secondaires (y compris une atteinte de l'articulation de la cheville ou du genou). Le tétanos peut également compliquer la dracunculose. Les vers morts ou mourants peuvent provoquer d'intenses réactions inflammatoires. Le diagnostic dans les zones d'endémie repose sur les constatations cliniques typiques.

Traitement

Aucune thérapie antihelminthique spécifique n'est disponible pour tuer les vers adultes. L'extraction mécanique des vers est une pratique ancienne. Le traitement général vise à contrôler les complications, notamment le repos au lit, l'élévation du membre atteint, les soins de la plaie et une antibiothérapie en cas d'infections bactériennes secondaires de la plaie. Le métronidazole, 250 mg par voie orale 3 fois par jour, le mébendazole, 400-800 mg par voie orale par jour, ou le thiabendazole, 25 mg/kg deux fois par jour, peuvent aider à favoriser l'expulsion du ver, de même que l'immersion du membre atteint dans l'eau plusieurs fois par jour.

Prévention

Une eau potable non contaminée est la clé de la prévention de la dracunculose. Le programme de prévention de l'Organisation mondiale de la santé s'est concentré sur la fourniture d'eau potable propre en utilisant des puits tubulaires, des pompes manuelles ou des citernes, en traitant les sources d'eau potable avec du téméphos (pour éliminer les copépodes), ou en faisant bouillir l'eau. L'eau peut également être filtrée pour éliminer les particules > ; 100 µm.

¹ La présence d'un nématode particulier dépend fortement de la localisation géographique. Par exemple, les nématodes tissulaires sont rares ou inexistants aux États-Unis.