Pénicillines : interactions médicamenteuses

Allopurinol

Le risque d'éruptions cutanées liées aux aminopénicillines ne semble pas augmenté par un traitement concomitant par allopurinol, contrairement à ce qui avait été suggéré auparavant.

Cependant, les aminopénicillines peuvent toujours provoquer des éruptions cutanées par elles-mêmes, et de nombreux patients traités par allopurinol présentent des comorbidités susceptibles de les prédisposer à des réactions d'hypersensibilité. Une surveillance clinique attentive reste donc importante lorsque ces agents sont utilisés ensemble.

Aminoglycosides

Des doses élevées de pénicilline parentérale peuvent inactiver les aminosides. Chez les patients recevant de faibles doses d'aminosides en raison d'une fonction rénale réduite, cela peut avoir une importance clinique. L'administration parentérale de ces médicaments aux posologies néonatales ne semble pas entraîner d'inactivation pertinente, et il n'est donc pas nécessaire d'espacer les perfusions. La pipéracilline semblait protéger contre la néphrotoxicité des aminosides sans réduire leur concentration sanguine ; il pourrait s'agir d'un effet protecteur des sels minéraux coadministrés.

Lorsque des doses plus élevées d'aminosides sont nécessaires, ou en cas d'altération de la fonction rénale, une coordination des posologies et la surveillance des concentrations sériques du médicament et de la fonction rénale peuvent aider à réduire le risque de sous-dosage ou de toxicité.

Cyclosporine

Dans une étude menée chez des receveurs de greffe pulmonaire, la néphrotoxicité de la ciclosporine a été potentialisée par la nafcilline.

Comme la ciclosporine a un index thérapeutique étroit et que les patients transplantés reçoivent souvent plusieurs agents néphrotoxiques, les cliniciens doivent surveiller la créatinine sérique et ajuster le traitement immunosuppresseur ou antibiotique si la fonction rénale se détériore.

Methotrexate

Les bêta-lactamines sont des acides organiques faibles qui entrent en compétition avec la sécrétion tubulaire rénale du méthotrexate et de ses métabolites et réduisent leur clairance, entraînant une toxicité du méthotrexate. Des crises aplasiques consécutives ont été décrites, en particulier chez des patients présentant une clairance rénale altérée. En revanche, la coadministration de flucloxacilline, dans une autre étude, a entraîné une réduction significative mais non cliniquement importante de l'AUC du méthotrexate.

Des interactions plus fondamentales entre la pipéracilline, le méthotrexate et son principal métabolite, le 7-hydroxyméthotrexate, ont été étudiées chez le lapin. L'interaction était principalement due à une diminution de la clairance rénale du méthotrexate et de son métabolite.

Les auteurs ont conclu que la fonction rénale des patients recevant cette association devait être surveillée, avec une hydratation adéquate, en particulier chez les patients âgés, car la déshydratation peut accélérer l'apparition d'une toxicité.

En pratique, une évaluation fréquente de la fonction rénale, des numérations sanguines et de l'état clinique peut aider à détecter les signes précoces d'accumulation de méthotrexate, en particulier chez les patients déjà à risque de néphrotoxicité ou de suppression médullaire.

Phenytoin

Un déplacement compétitif au niveau de l'albumine, impliquant des médicaments ayant une forte affinité pour les protéines sériques, peut augmenter les concentrations pharmacologiquement actives non liées et accroître le métabolisme des médicaments à faible clairance. Des données in vitro suggèrent qu'une augmentation significative de la concentration de phénytoïne non liée peut survenir avec de fortes doses d'oxacilline, en particulier en cas d'hypoalbuminémie ou d'urémie.

Comme les concentrations totales de phénytoïne peuvent sous-estimer l'exposition lorsque la liaison aux protéines est altérée, il est recommandé de prendre en compte les concentrations de médicament libre et d'assurer une surveillance clinique de la toxicité neurologique si de fortes doses d'oxacilline sont utilisées chez des patients recevant de la phénytoïne.

Interférences avec les tests diagnostiques

Pseudo-protéinurie

Les patients qui prennent de la pénicilline G ou des dérivés des uréidopénicillines à des doses supérieures à 5 g/jour développent une pseudo-protéinurie. La protéinurie doit être évaluée par un test au bleu de bromophénol (Albustix) ou après dialyse des urines.

Il est important de reconnaître cet effet afin d'éviter d'interpréter à tort une interférence bénigne du test comme une maladie rénale intrinsèque.

17-cétostéroïdes

La pénicilline à forte dose entraîne des concentrations anormalement élevées de stéroïdes 17-cétogènes dans le sang et des concentrations élevées de 17-cétostéroïdes dans les urines.

Lorsque des évaluations endocrinologiques sont nécessaires, les cliniciens doivent tenir compte d'un traitement récent ou en cours par des pénicillines à forte dose, car cela peut compliquer l'interprétation des dosages de stéroïdes.