À propos des infections respiratoires

Les infections des voies respiratoires supérieures (IVRS) touchent l'appareil respiratoire supérieur, composé du nez, des sinus paranasaux, de la trachée, du pharynx et du larynx. Les syndromes affectant ces structures sont parfois associés, et une IVRS peut évoluer vers une autre forme. Il peut être difficile de distinguer ces infections les unes des autres, car elles provoquent des signes et symptômes similaires. Les IVRS fréquentes comprennent le rhume, la pharyngite, la laryngite, la croupe, l'épiglottite et la sinusite. Toutefois, l'incidence de l'épiglottite a diminué de manière significative depuis l'introduction de la vaccination universelle contre Haemophilus influenzae de type b (Hib). La compréhension de ces infections peut aider les patients à reconnaître les symptômes, à utiliser les traitements de manière appropriée et à savoir quand consulter un médecin.

Le rhume

Le "rhume" correspond en réalité à un groupe d'infections des voies respiratoires supérieures causées par six familles virales différentes. Cette infection est généralement bénigne et spontanément résolutive, avec des symptômes qui durent 1 à 2 semaines. Aux États-Unis, près de 2 milliards de dollars sont dépensés chaque année en préparations en vente libre contre la toux et le rhume.

Les rhinovirus sont responsables de plus de 30 % des rhumes. Les coronavirus et le virus respiratoire syncytial (RSV) figurent aussi parmi les causes les plus fréquentes. La "saison du rhume" commence généralement fin août ou en septembre et se termine après un pic printanier en avril ou mai. Les rhumes réapparaissent fréquemment au cours de la saison, car il existe une grande variété de virus responsables du rhume. Chaque type a des schémas d'apparition différents et tous se transmettent facilement. Les rhumes sont probablement transmis de trois manières : par contact direct avec des sécrétions sur la peau et dans l'environnement, par de grosses particules de sécrétions respiratoires transportées dans l'air, et par des gouttelettes infectieuses en suspension dans l'air. La période d'incubation de la plupart des virus responsables du rhume est de 48 à 72 heures. Expliquer aux patients comment se propagent les rhumes peut renforcer l'importance de l'hygiène des mains et de l'étiquette respiratoire.

Les symptômes classiques d'un rhume incluent la congestion et l'écoulement nasal, les éternuements, et une légère sensation de gorge douloureuse ou irritée. La fièvre est habituellement légère chez l'enfant et dépasse rarement d'un degré celle de l'adulte. La toux et l'enrouement apparaissent souvent. Dans la plupart des cas, les patients s'autodiagnostiquent un rhume, et le traitement vise les symptômes les plus gênants. Le traitement de la congestion nasale par des agents adrénergiques topiques et oraux est efficace, et les produits à longue durée d'action facilitent l'observance. Les pharmaciens doivent rappeler les instructions posologiques et insister sur la limitation de la durée d'utilisation des décongestionnants topiques afin de prévenir l'effet rebond.

La rhinorrhée peut être traitée par des antagonistes cholinergiques afin d'inhiber la sécrétion glandulaire. L'ipratropium intranasal a été approuvé pour traiter ce symptôme. Les antihistaminiques de première génération, tels que le fumarate de clémastine, diminuent également la rhinorrhée, probablement en raison d'une activité anticholinergique plutôt qu'antihistaminique. Les antihistaminiques de deuxième génération non sédatifs ne semblent pas modifier les symptômes du rhume.

La toux pendant un rhume est typiquement causée par un écoulement post-nasal et une obstruction, et elle peut répondre à une association d'antihistaminique et de décongestionnant. Les antitussifs tels que le dextrométhorphane ou la codéine, ainsi que les expectorants tels que la guaifénésine, n'ont pas été étudiés de manière adéquate dans le rhume. Une toux qui persiste après la résolution des autres symptômes du rhume peut être due à une complication telle qu'une sinusite ou une maladie réactive des voies aériennes. Ces situations doivent être orientées vers un médecin. Des symptômes persistants ou aggravés, une forte fièvre ou des difficultés respiratoires doivent également conduire à une évaluation rapide par un professionnel de santé.

Des traitements ciblant le virus lui-même et la réponse inflammatoire de l'hôte sont à l'étude. La vitamine C, autrefois considérée comme peu efficace pour prévenir le rhume, peut en réalité diminuer la durée d'un épisode d'environ un jour, possiblement en modulant la réponse immunitaire. Des études bien contrôlées sont nécessaires pour déterminer la dose et la durée nécessaires pour obtenir cet effet.

Le gluconate de zinc est un traitement antiviral prometteur. Le zinc a montré une inhibition de la réplication des rhinovirus in vitro, mais les résultats des études in vivo ont été incohérents. Cela peut être dû, en partie, à la grande variété de formulations, aux variations de conception des études et à l'analyse des résultats. Il reste difficile de recommander l'utilisation systématique de pastilles de zinc tant que des études comparatives supplémentaires n'auront pas été réalisées, mais les résultats à ce jour sont encourageants.

D'autres composés étudiés pour le traitement du rhume incluent l'interféron, les anti-inflammatoires non stéroïdiens et le bromure d'ipratropium. La prophylaxie par interféron ne s'est pas avérée efficace pour prévenir les infections à l'origine du rhume. Des produits combinés contenant de l'interféron intranasal et de l'ipratropium, associés à du naproxène oral, ont montré une certaine activité dans des rhumes induits expérimentalement. Ces produits peuvent avoir un effet plus important que des agents utilisés seuls pour raccourcir la durée d'une infection responsable du rhume.

Pharyngite

La pharyngite est une inflammation aiguë du pharynx. Elle survient le plus souvent lors d'infections virales telles que le rhume ou la grippe. Elle peut aussi être d'origine bactérienne, principalement due au streptocoque du groupe A bêta-hémolytique. Les infections streptococciques répondent rapidement aux pénicillines, et des complications graves, telles que la fièvre rhumatismale aiguë et la glomérulonéphrite, peuvent être évitées. Pour les cliniciens comme pour les patients, il est important de distinguer la pharyngite virale de la pharyngite bactérienne, car cela oriente l'utilisation des antibiotiques.

La pharyngite virale peut survenir dans le cadre d'un rhume, et elle est généralement bénigne. La pharyngite associée à la grippe peut néanmoins être sévère et constitue souvent la plainte principale dans ces cas. Les infections à Coxsackievirus, au virus Herpes simplex, la mononucléose infectieuse due au virus Epstein-Barr et le VIH peuvent toutes s'accompagner de pharyngite. La pharyngite bactérienne varie grandement selon les patients, en fonction des agents en cause. Chez certains, la pharyngite streptococcique peut rendre la muqueuse pharyngée très rouge, avec exsudat, fièvre élevée et adénopathie cervicale. Chez d'autres, seuls des symptômes et des signes cliniques discrets sont présents.

Dans la plupart des cas, un diagnostic définitif ne peut pas être posé uniquement sur les données cliniques. Les tests de détection rapide des antigènes aident à déterminer la nécessité d'un traitement antibiotique. Les membres de la famille du patient et les autres contacts étroits qui développent des symptômes doivent également être testés. Si un test est positif, un traitement de 10 jours par pénicilline V ou amoxicilline doit être instauré. L'amoxicilline est souvent choisie chez les jeunes enfants principalement en raison de sa meilleure acceptabilité gustative. Une dose unique de benzathine pénicilline est également acceptable et élimine pratiquement les problèmes d'observance. Chez les patients allergiques à la pénicilline, les macrolides plus récents, tels que la clarithromycine et l'azithromycine, sont associés à une incidence beaucoup plus faible de troubles gastro-intestinaux que l'érythromycine. Si le test antigénique est négatif, l'écouvillonnage doit être mis en culture pour confirmer l'absence de streptocoque. Le traitement peut être initié puis interrompu si la culture est négative, ou il peut être différé dans l'attente des résultats de culture.

Si un traitement de 10 jours par pénicilline échoue, une pharyngite virale peut être en cause. L'échec du traitement peut aussi être lié à une observance insuffisante. Des prises fréquentes au cours de la journée, une mauvaise acceptabilité, des effets gastro-intestinaux indésirables, un stockage inadéquat et l'arrêt précoce du traitement en raison d'une amélioration symptomatique contribuent tous à une mauvaise observance. Le conseil pharmaceutique peut améliorer considérablement l'observance et l'issue thérapeutique.

Laryngite

La laryngite infectieuse est une affection courante, presque toujours d'origine virale. Toutefois, l'enrouement peut survenir lors d'infections respiratoires bactériennes et même d'infections à Candida chez les patients immunodéprimés. Les virus le plus souvent associés à la laryngite sont le virus de la grippe, le rhinovirus et l'adénovirus. La laryngite infectieuse s'accompagne souvent de symptômes tels que la toux et le mal de gorge. Chez l'enfant, la laryngite s'inscrit généralement dans le cadre d'une autre infection des voies respiratoires supérieures, telle que la croupe. La laryngite virale est le plus souvent bénigne. L'apparition d'un enrouement sévère et d'une obstruction des voies aériennes avec détresse respiratoire, stridor inspiratoire et sensation de manque d'air est inhabituelle.

Le symptôme principal de la laryngite est l'abaissement de la hauteur de la voix, l'enrouement et, parfois, la perte complète de la voix. L'examen clinique montre généralement peu d'éléments, en dehors d'une inflammation pharyngée. L'examen du larynx par laryngoscopie met en évidence un œdème inflammatoire des cordes vocales et du tissu sous-glottique. Le traitement de la laryngite repose principalement sur le repos vocal. L'inhalation d'air humidifié peut apporter un certain soulagement. Comme l'étiologie de la laryngite est typiquement virale, les antibiotiques ne sont pas utiles dans la plupart des cas. Si l'enrouement persiste au-delà de 2 semaines, un examen laryngoscopique doit être réalisé afin d'exclure d'autres maladies. Les patients doivent être informés de consulter rapidement en cas de difficulté respiratoire progressive, de douleur ou de sang dans les expectorations.

Croupe

La croupe simple (laryngotrachéobronchite aiguë) est une infection virale des voies respiratoires chez l'enfant, qui entraîne une inflammation de la région sous-glottique. La gravité dépend en partie de l'âge de l'enfant, du virus responsable et de la prédisposition de l'enfant à développer une croupe. Elle est le plus souvent observée chez des enfants âgés de 3 mois à 3 ans, bien qu'elle puisse compliquer des infections respiratoires chez des enfants plus âgés. Les jeunes enfants sont plus à risque de détresse respiratoire pendant la croupe, parce que leurs voies aériennes sont plus étroites. Elles sont donc plus facilement obstruées par l'inflammation et l'œdème que celles d'un enfant plus âgé. Les causes virales les plus courantes de la croupe sont le virus parainfluenza, le virus de la grippe et le RSV. L'incidence de cette infection présente des variations saisonnières. Des épidémies surviennent généralement à l'automne, en hiver ou au début du printemps.

La plupart des enfants présentent une infection des voies respiratoires supérieures depuis quelques jours avant l'apparition des symptômes de croupe. Une fièvre légère à modérée peut survenir, parfois accompagnée d'enrouement, mais il existe peu d'autres symptômes, à l'exception d'une rhinite ou d'une conjonctivite. Les formes bénignes de croupe entraînent une toux caractéristique "aboyante" ou "métallique", qui ressemble à un aboiement. Cette toux est généralement non productive. Les symptômes s'aggravent habituellement la nuit, réveillant souvent l'enfant brutalement avec un essoufflement et une sensation d'appréhension. Les symptômes peuvent s'améliorer sensiblement, voire disparaître, pendant la journée, puis réapparaître la nuit. L'amélioration survient lentement sur plusieurs jours. Cependant, si l'obstruction laryngée progresse, un stridor inspiratoire et une détresse respiratoire peuvent apparaître. Les jeunes enfants peuvent s'agiter et pleurer, ce qui aggrave les symptômes et rend la respiration encore plus difficile. Chez certains enfants, une forte fièvre (>39°C (102°F)) et une détresse respiratoire peuvent évoluer vers une hypoxie, une cyanose et un arrêt cardiopulmonaire. Cette situation doit être traitée comme une urgence médicale.

La plupart des patients qui développent une croupe peuvent être traités de manière adéquate à domicile. Le spasme laryngé est souvent soulagé en plaçant l'enfant dans une salle de bain fermée et en faisant couler une douche ou un bain chaud afin de créer un environnement chaud et humide. L'air froid extérieur peut également soulager les symptômes. Une fois la respiration plus confortable, un humidificateur dans la chambre peut aider à prévenir le retour du spasme laryngé les soirs suivants. Si l'enfant ne répond pas au traitement à domicile, une consultation au cabinet médical ou aux urgences constitue l'étape suivante. L'épinéphrine nébulisée a démontré une amélioration des symptômes, mais l'effet est transitoire, et les patients qui répondent à l'épinéphrine nécessitent une observation prolongée. Dans de nombreux cas, des stéroïdes oraux ou parentéraux (typiquement la dexaméthasone) pendant 1 à 3 jours ont été utilisés pour réduire l'œdème inflammatoire. Bien que l'efficacité des stéroïdes reste controversée, ce traitement améliore souvent de façon spectaculaire le tableau clinique, avec un faible risque d'effets indésirables.

Les enfants ayant présenté une croupe semblent prédisposés à de futurs épisodes. Ces enfants peuvent présenter une hyperréactivité des voies aériennes, avec une composante allergique à leurs symptômes. Cette hypothèse repose sur la fréquence des tests cutanés positifs et des antécédents familiaux d'allergies observés chez les enfants prédisposés à la croupe. Il est souvent recommandé que ces patients utilisent un humidificateur de chambre pendant toute infection des voies respiratoires supérieures afin d'aider à prévenir le développement d'une croupe. Cependant, l'efficacité de cette mesure n'a pas été démontrée.

Épiglotite

L'épiglottite est un gonflement rapidement évolutif et potentiellement mortel de l'épiglotte et des tissus environnants. Elle est habituellement causée par Haemophilus influenzae de type b. Le tableau typique concerne des garçons de 2 à 4 ans ayant présenté 6 à 12 heures de fièvre et des difficultés à avaler. Les enfants plus âgés et les adultes se plaignent de mal de gorge. Le signe distinctif de l'épiglottite (permettant de la différencier de la croupe, de la diphtérie, de l'angio-œdème ou de l'aspiration d'un corps étranger) est l'aspect du patient. Ce patient est souvent décrit comme ayant un aspect "toxique" ; il peut être pâle, léthargique, irritable, hypotendu et déshydraté, avec tachycardie et tachypnée. Il est généralement en détresse respiratoire, penché vers l'avant en position assise, et il bave parce qu'il ne peut pas avaler. Un stridor inspiratoire et un enrouement peuvent être présents. Le diagnostic se fait en examinant l'épiglotte, qui apparaît d'un rouge vif. L'épiglottite peut entraîner une obstruction complète des voies aériennes en aussi peu que 30 minutes après le début des symptômes. Une voie aérienne doit être établie immédiatement chez ces patients, par l'insertion d'une sonde endotrachéale. La sonde doit rester en place pendant 3 à 5 jours, jusqu'à la disparition de l'inflammation et du gonflement de l'épiglotte. Le traitement conventionnel comprend 7 à 10 jours d'un antibiotique parentéral approprié. Les contacts domestiques âgés de moins de 4 ans doivent recevoir une prophylaxie par rifampicine 20 mg/kg/j (maximum 600 mg/j) pendant 4 jours. Les patients doivent être renvoyés à domicile avec le même schéma afin de prévenir la réintroduction de l'organisme dans le foyer. En raison de la vaccination systématique contre Hib, l'épiglottite est aujourd'hui moins fréquente dans de nombreuses régions, mais toute suspicion nécessite toujours des soins d'urgence.

Sinusite

La sinusite est une infection des sinus paranasaux, qui survient souvent après une infection virale des voies respiratoires supérieures ou comme complication d'une rhinite allergique. Sans traitement efficace, la sinusite peut entraîner des infections graves, telles qu'une méningite bactérienne, un abcès sous-dural ou épidural, ou un abcès cérébral.

La sinusite peut être aiguë ou chronique. La plupart des cas aigus sont dus à Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae et Moraxella catarrhalis. Les bactéries anaérobies et Staphylococcus aureus sont les principales causes de sinusite chronique et de ses complications intracrâniennes. Pseudomonas aeruginosa provoque une sinusite chez les patients immunodéprimés ou chez ceux porteurs d'une sonde ou d'un cathéter nasal, et des champignons peuvent en être la cause chez les patients infectés par le VIH.

La sinusite aiguë s'accompagne souvent d'un écoulement nasal verdâtre-jaunâtre, bien qu'il puisse être purulent ou même clair. De nombreux patients se plaignent également de toux et d'un écoulement post-nasal dû au drainage des sinus, de fièvre modérée, de céphalées et d'une diminution de l'appétit. Une sensibilité au niveau des sinus maxillaires ou frontaux peut être présente, ainsi que des zones d'opacité sur les radiographies des sinus. L'utilisation empirique d'ampicilline ou d'amoxicilline pendant 10 à 20 jours est couramment employée. Les tests visant à confirmer le pathogène (ponction de la cavité sinusienne) sont invasifs et coûteux. Les antibiotiques oraux peuvent être arrêtés si les symptômes ont disparu après 10 à 14 jours de traitement. Si les symptômes persistent, un traitement supplémentaire de 10 à 14 jours peut être nécessaire. Les décongestionnants (topiques ou systémiques) et les antihistaminiques oraux sont utiles chez les patients atteints de rhinite allergique. Les corticoïdes intranasaux peuvent augmenter le risque de développer une sinusite fongique.

La sinusite chronique est diagnostiquée lorsque les symptômes persistent depuis plus de 6 semaines. Souvent, ces infections sont causées par des anaérobies, Staphylococcus aureus ou des organismes résistants à une antibiothérapie antérieure. Le traitement peut nécessiter des inhibiteurs de bêta-lactamase (par exemple, amoxicilline/clavulanate), une céphalosporine ou des macrolides plus récents. Les infections résistantes peuvent nécessiter des examens complémentaires afin de déterminer l'antibiothérapie appropriée. La sinusite chronique peut entraîner des lésions muqueuses permanentes.

Complications et quand consulter en urgence

Bien que la plupart des infections des voies respiratoires supérieures soient spontanément résolutives, elles peuvent parfois entraîner des complications graves. Le tableau ci-dessous résume certaines complications mentionnées dans cet article et met en évidence les situations nécessitant une évaluation urgente.

Le lavage des mains est le moyen le plus efficace pour limiter la propagation de la sinusite. Chez les patients atopiques, le contrôle de la rhinite allergique devrait aider à diminuer les épisodes de sinusite aiguë. Bien que cela ne soit pas démontré, l'utilisation précoce de décongestionnants nasaux dès l'apparition d'une congestion nasale peut aider à prévenir un mauvais drainage des sinus et une infection imminente. Une prise en charge adéquate de la sinusite aiguë peut également prévenir l'évolution vers une forme chronique. Pour toutes les infections des voies respiratoires supérieures, une surveillance attentive des symptômes et un contact précoce avec un professionnel de santé en cas d'inquiétude peuvent améliorer la sécurité et les résultats.