Treponema pallidum

Éléments essentiels du diagnostic

• Spirochète spiralée, mobile, allongée, en forme de spire (0,10 µm x 5-20 µm).
• Aucune méthode fiable ne permet une culture in vitro prolongée.
• Détection directe par microscopie en fond noir ou par test d'immunofluorescence sur les lésions en cas de syphilis précoce.
• Tests d'anticorps non tréponémiques (rapid plasma reagin, Venereal Disease Research Laboratory [VDRL]) pour le dépistage et le suivi du traitement.
• Tests d'anticorps spécifiques de Treponema (fluorescent treponemal antibody test, microhemagglutination-T pallidum test) pour confirmation.
• Une lymphocytose du liquide céphalorachidien (LCR), une élévation des protéines du LCR ou un test VDRL positif dans le LCR évoquent une neurosyphilis.
• Les techniques PCR, les sondes d'ADN et l'immunoblot sont prometteurs en cas de syphilis congénitale, de syphilis précoce ou de neurosyphilis.
• Tous les patients infectés par T pallidum doivent être testés pour une co-infection par le VIH, et réciproquement.

Considérations générales

Le terme syphilis a été utilisé pour la première fois en 1530 par le médecin italien Girolamo Fracastoro dans son poème épique Syphilis Sive Morbus Gallicus. Depuis, de nombreuses connaissances ont été acquises sur cette infection sexuellement transmissible causée par T pallidum. Les programmes de dépistage en santé publique et l'introduction des antibiotiques ont conduit à une diminution marquée du nombre de nouveaux cas de syphilis aux États-Unis après la Seconde Guerre mondiale.

Cependant, l'apparition du sida a été associée à une augmentation des nouveaux cas de syphilis, nécessitant une remise à niveau des professionnels de santé concernant l'évaluation et la prise en charge de cette maladie.

Épidémiologie

L'herpès génital et la syphilis sont les causes les plus fréquentes d'ulcérations génitales chez les patients consultant dans les cliniques de maladies sexuellement transmissibles aux États-Unis. La syphilis est habituellement transmise lors d'un contact sexuel avec les lésions infectieuses des stades primaire et secondaire. La syphilis se développe chez ~ 30-60% des contacts sexuels d'individus atteints de syphilis infectieuse. La syphilis est plus rarement transmise in utero ou par transfusion sanguine, lors d'un contact corporel non génital, ou par inoculation directe accidentelle.

L'incidence de la syphilis primaire et secondaire (appelée syphilis précoce) a atteint un nadir en 1956, puis a augmenté lentement. Deux "épidémies" de syphilis précoce au cours des 20 dernières années ont mis en évidence le rôle du comportement humain dans l'épidémiologie de la syphilis : la première a culminé en 1982 et concernait principalement des hommes bisexuels et homosexuels ; la seconde a culminé en 1990, lorsque 50 223 nouveaux cas de syphilis primaire et secondaire ont été rapportés.

Cette épidémie a été associée à l'usage de crack et à ses effets sur le comportement sexuel, et touchait de façon disproportionnée les Afro-Américains. L'incidence de cette flambée a été la plus élevée dans le sud des États-Unis et dans les grandes zones métropolitaines du pays. L'incidence de la syphilis congénitale est également passée de 4,3 cas/100 000 naissances vivantes en 1983 à 107 cas/100 000 naissances en 1991, un changement attribué à l'augmentation de la syphilis primaire et secondaire chez les femmes, à une surveillance plus active et à l'adoption d'une définition de cas plus sensible pour la syphilis congénitale en 1988-1989.

L'incidence de tous les stades de la syphilis, y compris la syphilis congénitale, a diminué depuis 1991. Le nombre de nouveaux cas de syphilis primaire et secondaire aux États-Unis en 1997 était de 8 500, soit une incidence de 3,2 cas/100 000 personnes, le taux le plus bas depuis 1941. En 1997, l'incidence de la syphilis congénitale était de 27 cas/100 000 naissances vivantes, le taux le plus bas depuis le changement de la définition de cas de surveillance.

Microbiologie

L'ordre Spirochaetales et la famille Spirochaetaceae incluent des agents pathogènes humains au sein de trois genres : Treponema, Leptospira et Borrelia. T pallidum sous-espèce pallidum est l'agent causal de la syphilis et il est transmis principalement par contact sexuel. Les infections tréponémiques non vénériennes incluent celles causées par T carateum (pinta), T pallidum sous-espèce pertenue (framboesia, yaws) et T pallidum sous-espèce endemicum (bejel ou syphilis endémique). Les caractéristiques cliniques et épidémiologiques permettent de distinguer ces infections tréponémiques, en raison de la similarité des réponses sérologiques de l'hôte, de la morphologie microbienne et de la composition antigénique. Aucun test actuellement disponible, basé sur les acides nucléiques, ne différencie de manière fiable les sous-espèces de T pallidum.

T pallidum est une spirochète microaérophile étroitement enroulée en spirale, mesurant 5-20 µm de longueur et 0,1-0,2 µm de largeur. Comme cet organisme peut se plier le long de son grand axe, sa motilité active est assurée par des mouvements "en tire-bouchon". Ces organismes, trop fins pour être visibles en microscopie optique, peuvent être visualisés par microscopie en fond noir, par immunofluorescence directe ou par coloration à l'argent.

Cet agent a résisté à une caractérisation, car il ne peut pas être entretenu par des méthodes de culture in vitro. Il nécessite plutôt une inoculation chez le lapin ou le cobaye pour la propagation en laboratoire. L'organisme est entouré d'une membrane externe composée principalement de phospholipides et d'une faible concentration de protéines membranaires. Cette caractéristique, associée au temps de multiplication lent de l'organisme, peut expliquer sa capacité à persister chez l'hôte infecté. L'examen de la séquence génomique complète de 1,14 Mbp de T pallidum révèle une grande famille de gènes dupliqués, prédits comme codant des porines de membrane externe et des adhésines. Ces gènes pourraient refléter un mécanisme de variation antigénique ainsi que des cibles potentielles pour l'immunité induite par un vaccin.

Des filaments axiaux, ou endoflagelles, sont attachés à chaque extrémité de l'organisme dans l'espace périplasmique et ils médiatisent l'adhésion à la cellule hôte et la motilité. Des investigations récentes suggèrent qu'une protéine de transduction sensorielle de chimiotaxie pourrait moduler cette motilité associée aux flagelles. L'organisme contient également une couche de peptidoglycane et il est sensible aux agents ß-lactamines tels que la pénicilline. La réplication de cet organisme se produit par fission transversale.

Pathogenèse

T pallidum accède aux tissus sous-épithéliaux par des microperforations de la peau ou des muqueuses intactes. Une réaction localisée visible apparaît au site d'inoculation après 10-90 jours, reflétant le temps de division lent de cet organisme. Cette réaction prend la forme d'une papule avant de s'ulcérer pour former la lésion classique de la syphilis primaire, le chancre.

L'examen histopathologique révèle une inflammation périvasculaire composée de lymphocytes et de plasmocytes. Les spirochètes se disséminent également aux ganglions lymphatiques régionaux et ils pénètrent dans la circulation sanguine au cours de ce stade. Le chancre guérit habituellement spontanément en 1-8 semaines, probablement en raison de la phagocytose des tréponèmes par les macrophages. Le stade secondaire de l'infection débute ~ 6-10 semaines après la disparition du chancre. La spirochétémie atteint son niveau maximal pendant ce stade malgré une réponse humorale vigoureuse, et les patients se présentent souvent avec des plaintes constitutionnelles de malaise, fièvre, perte de poids et lymphadénopathie généralisée.

La plupart des patients développent des lésions cutanées et muqueuses. Les lésions de la syphilis primaire et secondaire sont hautement infectieuses. La résolution des signes et symptômes de la syphilis secondaire non traitée marque le début du stade latent de l'infection. Il s'agit d'un stade cliniquement asymptomatique, révélé uniquement par une sérologie tréponémique positive. Cette phase est divisée en un stade latent précoce, c'est-à-dire la première année après l'infection, et un stade latent tardif. Environ un tiers des patients non traités présentant une infection latente développeront des manifestations de la maladie tardive (ou tertiaire) après une période indéterminée.

Les lésions tissulaires destructrices du stade tertiaire de l'infection touchent la peau et les os (conduisant à une gomme), l'aorte et le système nerveux central (SNC). L'examen histopathologique de ces lésions révèle l'endarthérite oblitérante caractéristique observée à d'autres stades de la syphilis. Les lésions de la syphilis tardive contiennent peu de spirochètes visibles, ce qui suggère le rôle d'une réaction d'hypersensibilité retardée, de type cellulaire, dirigée contre T pallidum.

Une grande partie des informations concernant l'évolution naturelle de la syphilis non traitée provient de deux rapports, incluant l'étude d'Oslo portant sur des patients norvégiens non traités diagnostiqués avec une syphilis précoce (1890-1951) et l'étude de Tuskegee, initiée par le United States Public Health Service (U.S. PHS) en 1932. Cette étude prospective, portant sur environ 400 hommes noirs atteints de syphilis latente non traitée dans le comté de Macon, Alabama, a été terminée en 1972.

Syphilis latente

Constatations cliniques

Les manifestations de la syphilis primaire et secondaire se résorbent sans traitement, et la phase cliniquement silencieuse qui s'ensuit, appelée stade latent, se caractérise par des sérologies positives et un LCR normal (voir Tableau 1). Les patients peuvent présenter une rechute avec des manifestations de syphilis secondaire pendant ce stade, généralement durant la période latente précoce. Une infection asymptomatique durant plus d'une année, la syphilis latente tardive, persiste pour le reste de la vie chez environ deux tiers des patients non traités. L'autre tiers des patients développe une maladie symptomatique, c'est-à-dire une syphilis tardive.

Syphilis congénitale

Constatations cliniques

Signes et symptômes

La plupart des nourrissons acquièrent la syphilis congénitale par dissémination transplacentaire du T pallidum maternel après la 16e semaine de gestation, et plus rarement par contact avec une lésion infectieuse lors de l'accouchement (Tableau 2). La probabilité d'infection fœtale est inversement liée à la durée pendant laquelle la mère est infectée ; le risque de transmission fœtale diminue de 70-100% pendant la syphilis précoce à 10-30% pendant la maladie latente. Les infections congénitales peuvent être prévenues par l'identification appropriée et le traitement des femmes enceintes infectées. En 1988, les Centers for Disease Control ont augmenté la sensibilité de la définition de cas de syphilis congénitale en incluant tous les nourrissons, symptomatiques et asymptomatiques, nés de mères présentant une syphilis non traitée ou insuffisamment traitée.

La syphilis congénitale est divisée en un stade précoce et un stade tardif. Le stade précoce, observé principalement chez les nourrissons de 2-25 semaines, peut être asymptomatique ou associé à des anomalies squelettiques des os longs, incluant ostéochondrite et périostite, hépatosplénomégalie et anomalies des tests hépatiques, faible poids de naissance, écoulement nasal séreux ("snuffles"), éruption maculopapuleuse, anémie, syndrome néphrotique et anomalies du SNC. En l'absence de traitement, ces lésions peuvent évoluer vers la syphilis congénitale tardive, qui apparaît classiquement après 2 ans et se manifeste par une bosse frontale, un nez en selle, une kératite interstitielle, des incisives supérieures échancrées et en forme de clou de Hutchinson, des molaires en mûre mal développées, une courbure antérieure des membres inférieurs, des fissures péri-orales et péri-nasales, des épanchements bilatéraux du genou (articulations de Clutton) et une surdité.

Tests de laboratoire

Voir le diagnostic ci-dessous.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de la syphilis congénitale inclut d'autres infections acquises congénitalement telles que la toxoplasmose, la rubéole, le cytomégalovirus, l'herpès simplex et l'hépatite B.

Complications

Les nourrissons atteints de syphilis précoce non traitée peuvent développer des manifestations de syphilis congénitale tardive, comme décrit précédemment.

Diagnostic

Examen microscopique direct

La microscopie en fond noir met en évidence T pallidum dans le fluide transsudatif d'un chancre, où la densité d'organismes approche 10 000-100 000/mL. Ces spirochètes présentent une motilité "en tire-bouchon" et une flexion centrale. Les lésions fortement suspectes doivent être examinées pendant trois jours successifs avant d'exclure la syphilis. Des méthodes diagnostiques alternatives, telles que la coloration par anticorps fluorescents, doivent être envisagées pour l'évaluation des lésions buccales, car des spirochètes saprophytes de la cavité buccale imitent morphologiquement T pallidum. Les colorations à l'argent ou par anticorps immunofluorescents spécifiques peuvent être utiles pour détecter des spirochètes pathogènes dans des échantillons de biopsie tissulaire.

Tests sérologiques

La majorité des cas de syphilis sont diagnostiqués par des tests sérologiques. Ces tests sont catégorisés selon le type d'anticorps produit par l'hôte : non spécifiques et spécifiques. Les tests d'anticorps non spécifiques, ou non tréponémiques, utilisent des antigènes lipoïdiques réagines pour démontrer la présence d'anticorps croisés (immunoglobuline G [IgG] et IgM) induits par l'infection à T pallidum. Les tests d'anticorps spécifiques, ou tréponémiques, utilisent des antigènes de T pallidum pour la détection des anticorps.

Les tests d'anticorps non tréponémiques incluent les dosages de rapid plasma reagin et de VDRL par floculation. Ces tests de dépistage peuvent être réactifs dans le cadre d'autres conditions infectieuses et non infectieuses, telles que l'usage intraveineux de drogues, la tuberculose, les vaccinations, la grossesse, la mononucléose infectieuse, l'infection par le VIH, les rickettsioses, d'autres maladies spirochétales, les maladies du tissu conjonctif et l'endocardite bactérienne.

Des faux négatifs aux tests non tréponémiques peuvent être observés tôt au cours de la maladie lorsque les taux d'anticorps sont faibles, et plus tard dans la maladie en présence de taux d'anticorps très élevés, par exemple pendant la syphilis secondaire, nécessitant la dilution de l'échantillon de sérum pour surmonter cet effet de "prozone". Environ 75%, 100% et 75% des patients atteints de syphilis primaire, secondaire et tardive non traitées, respectivement, auront des tests non tréponémiques réactifs. Les résultats positifs sont habituellement quantifiés afin de surveiller la thérapie.

Les tests non tréponémiques ne sont pas interchangeables (les titres de rapid plasma reagin sont généralement plus élevés à un moment donné), et l'approche optimale pour la prise en charge du patient doit inclure l'utilisation du même laboratoire et du même test. La conversion à la non-réactivité (séroconversion négative) ou une diminution soutenue du titre d'au moins un facteur quatre est attendue chez les patients atteints de syphilis précoce 2 ans après une thérapie efficace.

Les tests d'anticorps tréponémiques, plus sensibles et spécifiques, sont utilisés principalement pour confirmer les résultats des tests non tréponémiques. Les tests d'hémagglutination de T pallidum et le microhemagglutination-T pallidum reposent sur l'agglutination des anticorps anti-tréponèmes du sérum du patient avec des globules rouges portant T pallidum à leur surface. Dans le fluorescent treponemal antibody test, une souche tuée de T pallidum sert d'antigène pour le sérum absorbé du patient. Une immunoglobuline antihumaine marquée est ensuite visualisée en microscopie à fluorescence. Le fluorescent treponemal antibody test est plus sensible pour détecter la syphilis précoce que les autres tests spécifiques.

La séropositivité aux tests tréponémiques spécifiques persiste généralement toute la vie de l'individu, une caractéristique qui ne permet pas de surveiller la réponse au traitement. Cependant, une séroconversion négative peut être observée en cas de syphilis primaire traitée rapidement et dans l'infection VIH avancée. De plus, les tests d'anticorps spécifiques aux tréponèmes sont réactifs dans les maladies causées par d'autres tréponèmes pathogènes, incluant yaws, pinta et bejel, ainsi que la maladie de Lyme, la fièvre récurrente et la leptospirose ; des faux positifs ont également été rapportés chez des individus atteints de paludisme et de lèpre.

Les techniques moléculaires, y compris la réaction en chaîne par polymérase, ne sont pas disponibles en routine, mais peuvent être utiles pour résoudre certains dilemmes diagnostiques impliquant la syphilis primaire précoce, la syphilis congénitale et la neurosyphilis.

Neurosyphilis

Le diagnostic de neurosyphilis repose à la fois sur des constatations cliniques et biologiques. Bien que certains experts évaluent le LCR de tous les patients atteints de syphilis latente tardive, l'U.S. PHS recommande une ponction lombaire lorsqu'un des éléments suivants est présent : manifestations cliniques d'atteinte neurologique, preuve d'une syphilis active tardive non neurologique, échec du traitement, ou maladie latente tardive (y compris syphilis d'origine inconnue) chez un hôte co-infecté par le VIH. La réactivité VDRL dans le LCR est spécifique pour le diagnostic de neurosyphilis, bien qu'il faille faire preuve de prudence lors de l'interprétation d'un résultat positif issu d'une ponction lombaire traumatique. De plus, la sensibilité modeste de ce test (~ 50%) n'exclut pas la neurosyphilis lorsqu'il est négatif. Les patients présentant des preuves sérologiques systémiques de syphilis et une pléiocytose lymphocytaire du LCR ou un taux élevé de protéines du LCR doivent être traités pour une neurosyphilis présumée.

Syphilis congénitale

Les recommandations de l'U.S. PHS pour l'évaluation d'un nourrisson suspect de syphilis congénitale incluent des radiographies des os longs, un examen de routine du LCR incluant la réactivité VDRL, des sérologies non tréponémiques du sang de l'enfant, et une coloration par immunofluorescence du placenta ou du liquide amniotique/cordon. Si cette évaluation initiale est négative, un test spécifique des IgM antitréponémiques est indiqué. Le diagnostic définitif de syphilis congénitale nécessite l'identification de T pallidum dans un tissu néonatal.

Traitement

Le médicament de choix pour tous les stades de la syphilis est la pénicilline. Les recommandations thérapeutiques spécifiques sont dictées par le stade de la maladie. En raison du temps de réplication lent de l'organisme, des niveaux antimicrobiens tréponemicides prolongés sont nécessaires. Bien que des alternatives à la pénicilline soient disponibles, une thérapie non basée sur la pénicilline n'est pas recommandée chez la femme enceinte, ni en cas de syphilis congénitale, de neurosyphilis ou de co-infection par le VIH.

Les patients atteints de maladies spirochétales peuvent développer une réaction systémique aiguë composée de fièvre, frissons, céphalées et myalgies au cours de la première journée suivant une thérapie efficace. Cette réaction de Jarisch-Herxheimer est habituellement observée lors du traitement des stades précoces de la syphilis, surtout le stade secondaire, et elle se résout spontanément après 12-24 h. Cette réaction est probablement causée par la lyse des spirochètes, avec libération subséquente d'antigènes et de sous-produits toxiques. Un soulagement symptomatique par des anti-inflammatoires peut être utile.

Les recommandations données dans les encadrés 3, 4 et 5 pour la thérapie et le suivi sont basées principalement sur celles de l'U.S. PHS.

Syphilis en incubation

Le traitement d'une syphilis en incubation présumée selon le même schéma que celui prescrit pour la syphilis précoce est recommandé pour tous les contacts sexuels des patients atteints de syphilis primaire, secondaire ou latente précoce, dans les 90 jours précédents. Bien que l'utilisation d'azithromycine à doses multiples et de ceftriaxone paraisse prometteuse dans le traitement de la syphilis précoce, la thérapie en dose unique avec l'un ou l'autre agent pour la syphilis en incubation nécessite une évaluation supplémentaire.

Syphilis primaire et secondaire

La thérapie recommandée pour les adultes atteints de syphilis primaire et secondaire acquise est indiquée dans le Tableau 3. La thérapie par érythromycine est moins efficace que la pénicilline, la doxycycline ou la tétracycline. La thérapie en dose unique par ceftriaxone ou azithromycine ne doit pas être utilisée comme alternative. Le suivi chez les patients non infectés par le VIH doit inclure des titres non tréponémiques à 3, 6 et 12 mois après le traitement.

Des manifestations cliniques d'infection qui récidivent ou ne se résolvent pas, ou une augmentation du titre non tréponémique d'un facteur quatre, suggèrent un échec thérapeutique ou une réinfection et doivent conduire à une évaluation complémentaire pour la neurosyphilis et l'infection par le VIH. Une thérapie efficace entraîne généralement une diminution d'un facteur quatre du titre en 3-6 mois après le traitement, et une diminution soutenue d'un facteur quatre ou plus est considérée comme une réponse thérapeutique appropriée. La séroconversion négative n'intervient pas chez ~ 25% des patients atteints d'infection primaire et secondaire après 24 mois suivant un traitement approprié. Les patients considérés en échec thérapeutique et sans évidence de neurosyphilis doivent être traités avec le schéma de benzathine penicillin G recommandé pour la syphilis latente tardive.

Syphilis latente précoce

Les adultes et les enfants atteints d'une infection latente précoce sont traités de la même manière que ceux atteints de syphilis primaire et secondaire.

Syphilis latente tardive ou syphilis de durée inconnue

Un suivi sérologique non tréponémique est recommandé à 6, 12 et 24 mois. Une évaluation pour neurosyphilis et un éventuel retraitement doivent être envisagés chez les patients dont les titres augmentent d'un facteur quatre, chez ceux qui ne présentent pas de diminution d'un facteur quatre en 1-2 ans, ou chez ceux chez qui apparaissent des manifestations cliniques.

Syphilis tardive

Les patients atteints de syphilis tardive bénigne ou de syphilis cardiovasculaire sans preuve de neurosyphilis sont traités de la même manière que ceux atteints de maladie latente tardive. En plus des agents antitréponémiques, la thérapie de la syphilis cardiovasculaire consiste en une prise en charge médicale et chirurgicale appropriée de l'insuffisance cardiaque et de l'anévrisme. La régression des complications d'une aortite est peu probable, bien que la progression de la maladie puisse être arrêtée par des antibiotiques. Les lésions de la syphilis tardive bénigne répondent à la pénicilline.

Neurosyphilis

Tous les patients présentant une atteinte oculaire et auditive secondaire à la syphilis doivent être traités pour une neurosyphilis présumée. Un examen de suivi du LCR doit être réalisé tous les 6 mois. Une thérapie efficace doit entraîner une diminution du nombre de cellules du LCR en 6 mois. Les protéines du LCR et les titres VDRL ne répondent pas aussi rapidement que le nombre de cellules, mais un retraitement peut être justifié si ces deux paramètres restent anormaux 2 ans après le traitement. Le traitement des stades tardifs de la neurosyphilis est plus efficace pour ralentir les dommages supplémentaires au SNC, mais il est peu susceptible d'entraîner la résolution des symptômes.

Syphilis congénitale

La thérapie et le suivi appropriés de la syphilis congénitale précoce doivent prévenir le développement de la syphilis congénitale tardive (voir Tableau 5). Benzathine penicillin G, 50,000 U/kg administrée une fois par voie intramusculaire, est recommandée chez les nouveau-nés sans preuves cliniques ou biologiques de syphilis lorsque les sérologies maternelles indiquent un échec thérapeutique ; les nouveau-nés dont les mères ont reçu une thérapie prénatale par érythromycine pour la syphilis ou ont reçu un traitement pour la syphilis le mois précédant le parto doivent également être traités selon ce schéma.

Des concentrations tréponemicides de pénicilline dans le LCR peuvent ne pas être atteintes avec le schéma de procaïne pénicilline recommandé pour la syphilis congénitale précoce. Les résultats des tests d'anticorps non tréponémiques doivent être négatifs 6 mois après la thérapie. Des titres en hausse ou persistants doivent conduire à une réévaluation et à une prise en charge appropriées, incluant l'examen du LCR et un retraitement. Les nourrissons présentant des examens du LCR anormaux doivent bénéficier de ponctions lombaires de suivi tous les 6 mois, avec une diminution sérielle attendue du nombre de cellules jusqu'à des niveaux normaux dans les 2 ans après la thérapie, et un CSF-VDRL négatif à 6 mois. Un retraitement est indiqué si ces paramètres ne sont pas atteints.

Syphilis et grossesse

La thérapie pour toutes les femmes enceintes dont l'infection est connue depuis < ; 1 an doit inclure benzathine penicillin G, 2.4 million U administrée par voie intramusculaire à 1 semaine d'intervalle, pour un total de deux doses. Les autres stades de la maladie sont traités de la même manière que chez les adultes non enceintes, sauf qu'il n'existe pas d'alternative à une thérapie à base de pénicilline. Les titres d'anticorps non tréponémiques doivent être réalisés mensuellement, et les principes de retraitement doivent être guidés par le stade de la maladie. Le traitement de tous les partenaires sexuels est impératif.

Syphilis et VIH

Le test des anticorps anti-VIH est recommandé pour tous les patients infectés par T pallidum en raison de l'augmentation de l'incidence de la co-infection VIH chez ces patients. La transmission du VIH peut être facilitée par une maladie ulcérative génitale. Un système immunitaire cellulaire affaibli peut expliquer pourquoi les personnes infectées par le VIH développent des caractéristiques cliniques et biologiques atypiques de la syphilis. Des chancres persistants et des présentations initiales par une syphilis secondaire sont rapportés plus fréquemment chez les personnes infectées par le VIH. Les sérologies faussement positives et faussement négatives sont plus fréquentes dans cette population. Des réponses sérologiques diminuées au traitement ont également été observées chez des patients atteints de syphilis précoce et de co-infection VIH. L'apparition plus précoce de la neurosyphilis et d'autres stades tardifs de la maladie chez les patients infectés par le VIH a été attribuée à une diminution de l'efficacité du traitement standard de la syphilis précoce, bien qu'au moins une étude randomisée en double aveugle récente ne confirme pas cette observation.

La difficulté de l'évaluation et de la prise en charge de la neurosyphilis chez ces patients tient aux élévations des protéines et du nombre de cellules dans le LCR qui peuvent être observées dans l'infection VIH seule. Malgré ces observations, les tests sérologiques standard de la syphilis restent recommandés pour le diagnostic. Cependant, certains experts recommandent un traitement plus agressif de la syphilis et une évaluation plus approfondie de l'infection du SNC chez l'hôte infecté par le VIH, quel que soit le stade de l'infection à T pallidum. Les thérapies à base de pénicilline sont recommandées ; un suivi étroit de la réponse au traitement est essentiel.

Prévention et contrôle

Aucun vaccin n'est actuellement disponible pour la prévention de la syphilis (Tableau 6). Les mesures de prévention primaire incluent la modification du comportement des patients impliqués dans des pratiques à haut risque, telles que la promiscuité sexuelle, ainsi que des programmes de santé visant à éduquer le public sur les maladies sexuellement transmissibles, y compris les avantages de l'utilisation du préservatif. Les mesures de prévention secondaire incluent des interventions diagnostiques et thérapeutiques efficaces, abordables, rapides et plus accessibles, avec un suivi approprié des patients infectés. Le dépistage de tous les individus infectés par le VIH et des femmes enceintes fait partie de tout programme de prévention en santé publique efficace. Un signalement fiable et exhaustif des cas, avec notification des partenaires et traitement épidémiologique, est également essentiel.

Précoce, < ; 1 an après l'infection ; tardive, &ge ; 1 an après l'infection.

1) Toutes les patientes enceintes ou tous les patients infectés par le VIH, présentant une syphilis congénitale ou une neurosyphilis, doivent être traités par des schémas à base de pénicilline.

2) Sauf neurosyphilis.

1) Toutes les patientes enceintes ou tous les patients infectés par le VIH, présentant une syphilis congénitale ou une neurosyphilis, doivent être traités par des schémas à base de pénicilline.

2) Sauf neurosyphilis.

1) Toutes les patientes enceintes ou tous les patients infectés par le VIH, présentant une syphilis congénitale ou une neurosyphilis, doivent être traités par des schémas à base de pénicilline.