Lamisil (Terbinafine)

La terbinafine est un antifongique systémique (par voie orale) de la famille des allylamines. Elle inhibe la squalène époxydase, ce qui bloque la biosynthèse de l'ergostérol et entraîne une accumulation de squalène dans la cellule fongique, jusqu'à sa destruction. Les comprimés de terbinafine (Lamisil) 250 mg sont indiqués dans le traitement de l'onychomycose des ongles des pieds ou des mains due à des dermatophytes.

Les comprimés de terbinafine (Lamisil) 250 mg sont un antifongique allylamine synthétique, de structure proche de la naftifine.

La terbinafine (Lamisil) 250 mg est bien absorbée (>70 %), mais sa biodisponibilité est d'environ 40 % en raison de l'effet de premier passage hépatique. Dans le plasma, la terbinafine se lie à plus de 99 % aux protéines plasmatiques. Sa demi-vie effective est d'environ 36 heures ; une demi-vie terminale de 200 à 400 heures peut refléter une élimination lente à partir de tissus comme la peau et le tissu adipeux. La terbinafine se distribue dans le sébum et la peau.

Les comprimés LAMISIL sont contre-indiqués chez les patients atteints d'une maladie hépatique chronique ou active. Leur utilisation chez les patients présentant une insuffisance rénale (clairance de la créatinine ≤ 50 mL/min) n'a pas été suffisamment étudiée. La rifampicine augmente la clairance de la terbinafine, tandis que la cimétidine la diminue. Le médicament est généralement bien toléré, mais de rares effets indésirables graves peuvent survenir, notamment une hépatotoxicité, une neutropénie sévère, un syndrome de Stevens-Johnson, une nécrolyse épidermique toxique et d'autres réactions cutanées graves.

Les données disponibles chez l'humain sont insuffisantes pour évaluer le risque lié au médicament pendant la grossesse ; comme le traitement de l'onychomycose peut généralement être reporté, il est important d'en parler avec un professionnel de santé en cas de grossesse.

La terbinafine (Lamisil) 250 mg se prend à raison d'un comprimé de 250 mg une fois par jour. Pour l'onychomycose des ongles des mains : 6 semaines. Pour l'onychomycose des ongles des pieds : 12 semaines. L'effet clinique optimal s'observe généralement plusieurs mois après la guérison mycologique et la fin du traitement, à mesure qu'un ongle sain repousse. En France, les comprimés oraux de terbinafine sont autorisés pour l'onychomycose ; l'utilisation pour d'autres infections fongiques peut être envisagée hors indications approuvées.

Chlorhydrate de terbinafine : utilisations

Onychomycose

La terbinafine s'utilise par voie orale dans le traitement des infections dermatophytiques des ongles des pieds ou des mains (onychomycose, tinea unguium) causées par des champignons sensibles. Avant de débuter un traitement par terbinafine orale, des prélèvements d'ongle adaptés doivent être réalisés pour les examens microbiologiques (par exemple, préparation à l'hydroxyde de potassium [KOH], culture fongique ou biopsie de l'ongle) afin de confirmer le diagnostic d'onychomycose. L'effet clinique optimal de la terbinafine dans le traitement de l'onychomycose s'observe généralement plusieurs mois après la guérison mycologique et la fin du traitement, le temps qu'un ongle sain repousse.

Comme la terbinafine est très lipophile et kératophile, elle se distribue à des concentrations élevées dans la couche cornée, le sébum, les cheveux, ainsi que dans la matrice, le lit et la tablette unguéale, et peut persister dans ces tissus pendant plusieurs semaines à plusieurs mois après l'arrêt du traitement. Les infections des ongles des pieds nécessitent généralement un traitement par terbinafine plus prolongé que celles des ongles des mains.

L'efficacité de la terbinafine a été montrée dans des études non contrôlées et dans des études contrôlées versus placebo ou médicament comparateur chez des patients atteints d'onychomycose des ongles des mains ou des pieds. Dans ces études, les patients ont été évalués selon la guérison mycologique (absence de champignon dans les prélèvements de lésion préparés au KOH et culture négative), le traitement efficace (guérison mycologique et absence d'atteinte de l'ongle ou repousse de plus de 5 mm d'ongle sain), ou la guérison mycologique et clinique (absence d'atteinte de l'ongle). La terbinafine a montré une activité contre la plupart des souches de Trichophyton rubrum et T. mentagrophytes in vitro et dans les infections cliniques des ongles. Bien que la terbinafine soit active in vitro contre la plupart des souches d'Epidermophyton floccosum, Candida albicans et Scopulariopsis brevicaulis, son efficacité dans le traitement des onychomycoses dues à ces organismes reste à confirmer dans des études cliniques contrôlées.

Dans les études sur les ongles des pieds, un traitement oral de 12 semaines par terbinafine 250 mg/jour était plus efficace qu'un placebo ou que l'itraconazole 200 mg/jour, et un traitement oral de 16 semaines à cette posologie était plus efficace que jusqu'à 52 semaines de griséofulvine orale 500 mg/jour. Dans ces études, 70-88 % des patients ont présenté une guérison mycologique, 59 % un traitement efficace, et 38-57 % une guérison mycologique et clinique, évaluée 36-48 semaines après la fin du traitement par terbinafine ; le taux de rechute clinique était d'environ 15 % chez les patients évalués au moins 6 mois après la guérison clinique et au moins 1 an après la fin du traitement oral par terbinafine.

Dans une étude comparant 4 mois de terbinafine orale en continu (250 mg/jour) ou en traitement intermittent (500 mg/jour une semaine par mois) à l'itraconazole oral intermittent (400 mg/jour une semaine par mois), une tendance favorable au traitement continu par terbinafine a été observée, mais aucune différence statistiquement significative des taux de guérison entre les schémas thérapeutiques n'a été démontrée. Dans une étude de durée comparant 6, 12 et 24 semaines de traitement par terbinafine chez des patients présentant une infection des ongles des pieds, les taux de guérison mycologique étaient nettement supérieurs avec les schémas de 12 ou 24 semaines par rapport au schéma de 6 semaines, mais le schéma de 24 semaines n'était pas sensiblement plus efficace que celui de 12 semaines. Toutefois, certains patients ne répondant pas à un premier traitement de 12 semaines peuvent répondre à une seconde cure de terbinafine.

Dans les études sur les ongles des mains, 75 % des patients ont présenté un traitement efficace, et 59-90 % ont obtenu une guérison mycologique et clinique, évaluée 18-42 semaines après la fin d'un traitement oral par terbinafine 250 mg/jour pendant 6 semaines. Prolonger le traitement à 12 semaines chez ces patients ne semble pas améliorer nettement la réponse. Dans une étude menée chez des patients atteints d'onychomycose des ongles des mains recevant de la terbinafine orale 250 mg/jour pendant 2 ou 4 semaines, 65 % ont présenté une guérison mycologique et clinique 6 mois après la fin du traitement ; le taux de guérison était de 45 % chez ceux ayant reçu seulement 2 semaines de traitement.

Cependant, une insuffisance hépatique, parfois fatale ou nécessitant une transplantation hépatique, a été rarement rapportée chez des patients avec ou sans maladie hépatique préexistante recevant de la terbinafine pour le traitement de l'onychomycose. Avant de prescrire de la terbinafine orale, il convient de rechercher une maladie hépatique ; un dosage des ALT (SGPT) et des AST (SGOT) avant traitement est recommandé chez tous les patients.

La terbinafine doit être arrêtée si des signes cliniques ou biologiques d'atteinte hépatique apparaissent pendant le traitement. Les patients doivent être informés de signaler tout signe ou symptôme évoquant un trouble du foie, comme des nausées persistantes, une perte d'appétit, une fatigue, des vomissements, une douleur de l'hypochondre droit, un ictère, des urines foncées ou des selles décolorées ; si ces signes ou symptômes apparaissent, la terbinafine doit être arrêtée et un bilan hépatique urgent doit être réalisé.

Autres utilisations

En France, les comprimés de terbinafine sont autorisés pour l'onychomycose ; leur utilisation pour d'autres infections fongiques peut être envisagée hors indications approuvées et doit être encadrée par un professionnel de santé. La sécurité et l'efficacité des comprimés LAMISIL n'ont pas été établies chez l'enfant.

Terbinafine : organes et systèmes

Systèmes sensoriels

Les troubles du goût sont un effet indésirable rare de la terbinafine. Ils sont généralement réversibles, avec un délai médian de récupération de 42 jours. Cependant, des troubles du goût prolongés ou persistants ont aussi été rapportés.

Hématologie

Des cas de pancytopénie ont été rapportés.

Leucocytes

Des cas de neutropénie ont été rapportés chez des patients traités par terbinafine.

• Une femme de 55 ans prenant de la terbinafine et de la paroxétine s'est présentée avec de la fièvre, une diarrhée et des vomissements. Une biopsie de moelle osseuse a révélé une cellularité globalement réduite, et l'aspiration a montré un arrêt marqué de la maturation myéloïde avec une prédominance de cellules myéloïdes immatures. La prise en charge a consisté à arrêter tous les médicaments pris en ambulatoire, avec hydratation, perfusions intraveineuses, antibiotiques à large spectre et G-CSF 5 µg/kg pendant 5 jours. Des granulocytes matures sont apparus dans le sang périphérique au 5e jour d'hospitalisation, et elle est sortie au 7e jour avec une numération absolue des neutrophiles à 6,2 x 10⁹/L. La paroxétine a été reprise plusieurs semaines après la sortie, sans toxicité hématologique pendant 6 mois.
• Un homme de 60 ans s'est présenté avec de la fièvre, une mucosite buccale, une cellulite plantaire et une bactériémie après une cure de 6 semaines de terbinafine 250 mg. Il prenait également de la yohimbine pour des troubles de l'érection. L'examen de la moelle osseuse a montré une moelle hypocellulaire avec arrêt de la maturation myéloïde. La prise en charge a consisté à arrêter les médicaments pris en ambulatoire, avec antibiotiques à large spectre, hydratation et G-CSF, et a finalement permis une amélioration. La yohimbine a ensuite été reprise sans effets indésirables.
• Un homme de 42 ans s'est présenté avec de la fièvre et une granulocytopénie (numération absolue des neutrophiles : 340 x 10⁶/L ; température : 39,5°C) après 30 jours de terbinafine orale 250 mg/jour pour une onychomycose présumée. La numération des granulocytes s'est rapidement normalisée après l'arrêt du médicament et l'administration de G-CSF pendant 2 jours.
• Une agranulocytose est survenue chez un adolescent de 15 ans qui prenait de la terbinafine 250 mg/jour pour une onychomycose des ongles des pieds et une mycose plantaire. Cet effet est apparu 4 semaines après le début de la terbinafine et a disparu en 1 semaine après son arrêt.

Plaquettes

Une thrombocytopénie a été attribuée à la terbinafine.

• Une femme yéménite de 25 ans présentant une leucopénie familiale ethnique a développé une thrombocytopénie avec épistaxis après 4 semaines de terbinafine 250 mg. La numération plaquettaire est remontée d'un nadir à 63 x 10⁹/L à 314 x 10⁹/L après l'arrêt du traitement.
• Une femme de 53 ans a développé une thrombopénie sévère après un traitement de 6 semaines par terbinafine (250 mg/jour) pour une onychomycose. Une ponction médullaire a montré une moelle normocellulaire. Elle a reçu une transfusion plaquettaire et a récupéré après une courte cure de prednisolone.

Bouche

• Un homme de 38 ans s'est présenté avec une otite moyenne aiguë droite et un gonflement bilatéral indolore des glandes parotides, sans lien évident, 15 jours après avoir pris de la terbinafine orale pour un intertrigo inguinal. Il a arrêté la terbinafine et, 12 jours plus tard, le gonflement avait nettement diminué ; il avait complètement disparu 4 semaines plus tard.

Foie

De légères anomalies des tests hépatiques ont été rapportées chez des patients prenant de la terbinafine orale. La terbinafine peut provoquer une hépatite, et de rares cas d'insuffisance hépatique ont été rapportés.

Peau

Des effets indésirables cutanés ont été rapportés chez des patients traités par terbinafine. La plupart de ces réactions correspondent à des éruptions maculeuses légères à modérées.

Des éruptions généralisées, des éruptions fixes médicamenteuses, une nécrolyse épidermique toxique et un érythème polymorphe exsudatif ont tous été rapportés en association avec la terbinafine.

Conservation

Conserver en dessous de 25°C dans un récipient hermétiquement fermé. Protéger de la lumière.