Symmetrel (Amantadine)

Amantadine (Symmetrel) est un antiviral surtout utilisé pour traiter et prévenir les infections dues au virus de la grippe A, même si son efficacité a diminué en raison d'une résistance largement répandue. En France, on le retrouve plus souvent en neurologie pour les symptômes de la maladie de Parkinson et les troubles du mouvement provoqués par certains médicaments, où il agit en augmentant les niveaux de dopamine dans le cerveau. L'amantadine existe sous plusieurs formes, notamment en comprimés et en gélules à libération prolongée. Symmetrel est un médicament dopaminergique, ce qui signifie qu'il peut augmenter le taux de certaines substances chimiques impliquées dans la transmission des influx nerveux dans le système nerveux, y compris le cerveau.

Indications

L'amantadine est un antiviral dont l'efficacité est de 70 à 90 % pour prévenir les infections par le virus de la grippe A. Elle peut aussi réduire les symptômes lorsqu'elle est administrée dans les 24 à 48 heures suivant leur apparition. Bien qu'elle soit comparable à la rimantadine et à la vaccination, son efficacité diminue après 48 heures, et la résistance des souches grippales reste une préoccupation croissante. En pratique, l'amantadine est principalement utilisée contre la grippe A.

Les gélules Symmetrel sont utilisées :

• pour traiter la maladie de Parkinson en améliorant le contrôle musculaire et en réduisant la raideur, les tremblements et la marche à petits pas ;
• dans le traitement du zona (herpès zoster) pour réduire la douleur.

Symptômes

Certains signes peuvent aider à distinguer les différentes causes d'un syndrome grippal. La congestion nasale et l'écoulement nasal sont fréquents dans la plupart des cas, mais rares dans l'anthrax par inhalation.

Fièvre, frissons, fatigue, toux, maux de tête, douleurs musculaires, mal de gorge et écoulement nasal sont observés dans 64 à 94 % des cas de grippe confirmés en laboratoire. À l'inverse, des symptômes proches apparaissent chez 62 à 94 % des patients ayant d'autres infections virales ou bactériennes (hors anthrax par inhalation), bien que la fièvre ne soit présente que dans 40 à 73 % des cas. Des nausées ou vomissements surviennent dans 12 % des cas, des douleurs abdominales dans 22 %, un essoufflement dans 6 % et une gêne thoracique dans 23 à 35 % des cas. En cas d'anthrax par inhalation, 60 à 80 % des patients présentent un essoufflement et des douleurs thoraciques, 80 à 90 % des nausées, et 70 % des sueurs abondantes.

Les premières radiographies thoraciques chez les patients atteints d'anthrax par inhalation montrent souvent un élargissement du médiastin, des infiltrats et un épanchement pleural. Alors que la plupart des syndromes grippaux ne montrent pas de pneumonie à la radiographie, cela peut survenir chez les jeunes enfants, les personnes âgées ou les patients souffrant de maladies pulmonaires chroniques. La pneumonie liée à la grippe touche environ 1 à 5 % des adultes et plus de 20 % des personnes âgées infectées.

Mécanisme d'action

Le mécanisme exact de l'activité antivirale de l'amantadine n'est pas entièrement élucidé.

L'amantadine, comme la rimantadine, inhibe la réplication virale en interférant avec la protéine M2 du virus de la grippe A, une protéine membranaire intégrale. La protéine M2 de la grippe A fonctionne comme un canal ionique et joue un rôle essentiel dans au moins deux étapes de la réplication virale : le désassemblage de la particule virale infectante et la régulation de l'environnement ionique lors du transport intracellulaire. En perturbant la fonction de ce canal ionique, l'amantadine inhibe deux étapes du cycle de réplication de la grippe A. Au début de ce cycle, elle empêche le décapsidage de la particule virale, probablement en inhibant la dissociation acide des acides nucléiques et des protéines du virion, ce qui bloque le transport nucléaire du matériel génomique viral.

L'amantadine empêche aussi la maturation virale dans certaines souches de grippe A (par exemple les souches H7) en favorisant des changements conformationnels induits par le pH dans l'hémagglutinine du virus lors de son transport intracellulaire tardif au cours du cycle de réplication. L'adsorption et la pénétration du virus dans les cellules ne semblent pas affectées par l'amantadine. Par ailleurs, l'amantadine n'interfère pas avec la synthèse des composants viraux (par exemple l'activité de l'ARN polymérase ARN-dépendante).

Le traitement par amantadine d'une infection grippale A déjà installée ne semble pas interférer avec la réponse en anticorps contre l'infection ; toutefois, une certaine diminution des réponses immunitaires locales a été observée chez certains patients. Comme l'utilisation prophylactique de l'amantadine peut prévenir la maladie grippale et, dans une moindre mesure, l'infection subclinique, certaines personnes prenant de l'amantadine peuvent quand même développer des réponses immunitaires susceptibles de les protéger en cas d'exposition ultérieure aux mêmes virus ou à des virus antigéniquement apparentés après l'arrêt de la prophylaxie. L'amantadine n'interfère pas avec l'immunogénicité du vaccin contre le virus de la grippe A.

L'augmentation du pH lysosomal induite par l'amantadine peut inhiber la fusion membranaire provoquée par certains virus à ARN enveloppés sensibles, à des concentrations d'amantadine plus élevées que celles nécessaires pour inhiber la grippe A.

Pharmacocinétique

Absorption

Le chlorhydrate d'amantadine est bien absorbé par le tractus gastro-intestinal, avec des concentrations plasmatiques maximales observées 1 à 4 heures après une prise orale. Pour une gélule de 100 mg, les concentrations plasmatiques maximales moyennes sont d'environ 0,22 mcg/mL à 3,3 heures, et des concentrations similaires sont observées avec la solution buvable. Des doses plus élevées peuvent entraîner une augmentation plus que proportionnelle de la concentration plasmatique, en particulier au-delà de 200 mg par jour.

Distribution

L'amantadine se distribue dans différents tissus, notamment le cœur, les poumons et les reins, avec des concentrations plus élevées dans le tissu pulmonaire que dans le sang. On la retrouve également dans les sécrétions nasales et le lait maternel, avec un rapport hématies/plasma notable. Le volume de distribution est d'environ 3 à 8 L/kg.

Élimination

La demi-vie d'élimination de l'amantadine est en moyenne d'environ 24 heures. Elle peut être prolongée chez les patients âgés et chez ceux qui présentent une insuffisance rénale. Elle est principalement excrétée inchangée dans les urines, avec quelques métabolites identifiés. L'acidification des urines peut augmenter l'excrétion de l'amantadine, tandis que l'hémodialyse n'en élimine que de très faibles quantités.

Composition

Le principe actif de ce médicament est le chlorhydrate d'amantadine. Chaque gélule de Symmetrel contient 100 mg de chlorhydrate d'amantadine. Les autres ingrédients sont le lactose, la povidone, le stéarate de magnésium, l'oxyde de fer rouge (E172), le dioxyde de titane (E171), la gélatine et l'encre d'imprimerie blanche.

Posologie

Les gélules Symmetrel sont des capsules dures en gélatine brun rougeâtre portant l'inscription SYMM en blanc. Elles sont conditionnées en boîtes de 56 capsules.

Le chlorhydrate d'amantadine se prend par voie orale en une prise quotidienne ou, de préférence, en 2 prises égales afin de limiter les effets indésirables passagers. En cas d'insomnie, la dernière prise de la journée doit être prise plusieurs heures avant le coucher.

Durée du traitement

Traitement

Dans le traitement symptomatique des infections des voies respiratoires causées par le virus de la grippe A, le chlorhydrate d'amantadine doit être administré dès que possible, de préférence dans les 24 à 48 heures suivant l'apparition des symptômes. L'Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) indique actuellement qu'il peut être souhaitable d'interrompre le traitement par amantadine dès que l'état clinique le permet, généralement au bout de 3 à 5 jours ou 24-48 heures après la disparition des symptômes, car il existe un risque d'émergence de souches de grippe A résistantes à l'amantadine et à la rimantadine pendant le traitement. Cependant, les personnes immunodéprimées peuvent avoir besoin d'un traitement plus long.

Prévention

Lorsqu'une épidémie présumée de grippe A survient dans un hôpital, une maison de retraite ou tout autre établissement accueillant des patients à haut risque, la prophylaxie par amantadine doit être commencée dès que possible après la détection de l'épidémie et poursuivie pendant au moins 2 semaines ou jusqu'à environ une semaine après la fin de l'épidémie. Lorsque le chlorhydrate d'amantadine est utilisé en complément du vaccin contre la grippe, le médicament est généralement administré pendant 2 semaines après la vaccination afin d'assurer une chimioprophylaxie jusqu'au développement d'une réponse en anticorps protecteurs. Les enfants de moins de 9 ans recevant le vaccin antigrippal pour la première fois peuvent avoir besoin d'une prophylaxie par amantadine pendant 6 semaines après la vaccination ou jusqu'à 2 semaines après la deuxième dose du vaccin.

Lorsque la vaccination est contre-indiquée, la prophylaxie par amantadine peut être poursuivie pendant toute la durée de l'épidémie locale de grippe A, qui peut durer de 6 à 12 semaines. Une prophylaxie peut également être administrée pendant toute la période épidémique lorsqu'une mauvaise réponse en anticorps au vaccin est attendue (par exemple chez des patients présentant une immunodéficience sévère, y compris le syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA)).

Le fabricant indique que la prophylaxie par chlorhydrate d'amantadine doit être instaurée avant, ou dès que possible après, qu'un patient a eu un contact avec une personne souffrant d'une maladie respiratoire supposée causée par le virus de la grippe A, et qu'elle doit être poursuivie pendant au moins 10 jours après une exposition connue.

Posologie en cas d'insuffisance rénale

Chez les patients présentant une insuffisance rénale, la posologie du chlorhydrate d'amantadine doit être ajustée avec prudence, et certains cliniciens recommandent un suivi fréquent des concentrations sanguines du médicament. Un fabricant recommande que les patients ayant un débit de filtration glomérulaire de 15-50 mL/min/1,73 m² reçoivent 200 mg d'amantadine le premier jour, suivis d'une dose d'entretien de 100 mg administrée une fois par jour chez les patients ayant un débit de filtration glomérulaire de 30-50 mL/min/1,73 m², ou un jour sur deux chez ceux ayant un débit de 15-29 mL/min/1,73 m². Ce fabricant recommande que les patients ayant un débit de filtration glomérulaire inférieur à 15 mL/min/1,73 m² et les patients sous hémodialyse reçoivent 200 mg d'amantadine toutes les 7 jours.

Étant donné que l'ajustement de la dose basé sur la clairance de la créatinine ne donne qu'une approximation de la posologie optimale pour un patient donné, ces patients doivent être surveillés afin de repérer rapidement tout effet indésirable et, si nécessaire, réduire encore la dose ou arrêter le médicament. L'hémodialyse contribue très peu à l'élimination de l'amantadine.

Si vous oubliez de prendre les gélules Symmetrel 100 mg

Si vous oubliez une dose, prenez-la dès que vous vous en rendez compte, sauf s'il est presque l'heure de la dose suivante. Dans ce cas, poursuivez le traitement comme prévu. Ne prenez pas de dose double.

Si vous arrêtez de prendre les gélules Symmetrel

N'arrêtez pas brutalement de prendre les gélules Symmetrel 100 mg, car vos symptômes pourraient s'aggraver.

Si vous souhaitez arrêter de prendre Symmetrel 100 mg, demandez conseil à votre médecin, qui vous expliquera comment diminuer la dose progressivement.

Si vous prenez des antidépresseurs (utilisés pour traiter certains troubles mentaux) et que vous arrêtez brutalement les gélules Symmetrel, certains symptômes peuvent apparaître, notamment :

• fièvre ;
• sueurs ;
• rythme cardiaque rapide ;
• raideur musculaire (difficulté à bouger) ;
• perte de contrôle de la vessie (besoin soudain d'uriner).

Vous devez contacter immédiatement votre médecin si vous développez l'un de ces symptômes.

Chez certains patients, ce médicament peut sembler perdre de son effet après une utilisation régulière pendant quelques mois. Si cela vous arrive, informez-en votre médecin.

Demandez conseil à votre médecin ou à votre pharmacien si vous avez d'autres questions sur l'utilisation de ce produit.

Informations importantes sur la sécurité

Faites attention si vous consommez de l'alcool pendant la prise de gélules Symmetrel 100 mg ; ses effets peuvent être plus marqués que d'habitude.

Les gélules Symmetrel 100 mg doivent être prises avec un verre d'eau.

Les gélules Symmetrel 100 mg contiennent du lactose. Si votre médecin vous a informé d'une intolérance à certains sucres, contactez-le avant de prendre les gélules Symmetrel 100 mg.

Grossesse et allaitement

Ne prenez pas les gélules Symmetrel 100 mg si vous êtes enceinte ou si vous essayez de le devenir. Ne prenez pas ces gélules si vous allaitez, car Symmetrel passe dans le lait maternel et pourrait nuire à votre bébé. Demandez conseil à votre médecin ou à votre pharmacien avant de prendre tout médicament.

Conduite et utilisation de machines

La prise de gélules Symmetrel peut provoquer une vision floue ou des étourdissements. Si c'est votre cas, ne conduisez pas et n'utilisez pas de machines tant que ces effets persistent.

Souches résistantes du virus de la grippe A

Des souches de grippe A résistantes à l'amantadine et à la rimantadine peuvent apparaître chez environ 33 % des patients traités par ces antiviraux. Les patients peuvent d'abord excréter des souches sensibles, puis commencer à excréter des souches résistantes après 2 à 7 jours de traitement ; chez les personnes immunodéprimées, cette excrétion peut durer plus longtemps.

Pour limiter la résistance, le traitement par amantadine doit être arrêté après 3 à 5 jours ou dès la disparition des symptômes. Même si la plupart des patients se rétablissent après l'apparition de souches résistantes, ces souches restent pathogènes. Elles peuvent compromettre la prophylaxie médicamenteuse chez les contacts étroits. Les personnes présentant des symptômes de type grippal doivent éviter tout contact avec des personnes non infectées, qu'elles reçoivent ou non un traitement antiviral.

Précautions pédiatriques

La sécurité et l'efficacité de l'amantadine chez les enfants de moins de 1 an n'ont pas été établies. Lorsqu'elle est utilisée chez l'enfant, l'amantadine a provoqué des symptômes touchant le système nerveux central, qui ont disparu après l'arrêt du médicament. La fréquence des effets indésirables neurologiques semble plus élevée chez les patients recevant de l'amantadine que chez ceux recevant de la rimantadine. Une augmentation des crises d'épilepsie a été rapportée chez les enfants présentant un trouble convulsif sous-jacent traités par amantadine.

Précautions gériatriques

Bien que la sécurité et l'efficacité de l'amantadine chez les patients gériatriques n'aient pas été établies de façon explicite, le médicament a été utilisé chez de nombreux patients âgés. La fréquence et la gravité des troubles neurologiques rapportés chez les patients de plus de 65 ans prenant de l'amantadine sont plus élevées que chez ceux prenant de la rimantadine. Les patients âgés peuvent avoir une fonction rénale diminuée et, comme les personnes souffrant d'insuffisance rénale peuvent être exposées à un risque accru de toxicité liée à l'amantadine, la posologie chez les adultes de ce groupe d'âge ne doit pas dépasser 100 mg/jour. Cette dose peut nécessiter une réduction supplémentaire chez certains patients âgés.

Mutagénicité et cancérogénicité

L'amantadine n'a pas montré de mutagénicité au test microbien d'Ames utilisant Salmonella typhimurium ni au test de mutagénicité sur cellules de mammifères utilisant des cellules d'ovaire de hamster chinois, que les tests aient été réalisés avec ou sans activation métabolique. De plus, aucune preuve de dommage chromosomique n'a été observée dans un test in vitro utilisant des lymphocytes sanguins périphériques humains frais et stimulés (avec ou sans activation métabolique), ni dans un test in vivo de micronoyaux sur moelle osseuse de souris (140-550 mg/kg ; dose humaine équivalente estimée à 11,7-45,8 mg/kg sur la base de la conversion par surface corporelle). Aucune étude animale à long terme n'a été menée pour évaluer le potentiel cancérogène de l'amantadine.

Personnes infectées par le VIH

En France, la vaccination annuelle contre la grippe est généralement recommandée pour tous les adultes et les enfants âgés de 6 mois ou plus vivant avec le VIH, car ces personnes peuvent présenter un risque accru de complications liées à la grippe.

Le virus de la grippe n'est traditionnellement pas classé comme un agent pathogène opportuniste. Cependant, de nombreux experts estiment que la vaccination contre ce virus est logique chez toute personne vivant avec le VIH, qu'elle soit symptomatique ou non, en raison du risque possible d'infections respiratoires. Des taux protecteurs d'anticorps sont probablement atteints chez beaucoup de ces personnes vaccinées.

La prophylaxie antivirale peut être utilisée en complément ou en alternative à la vaccination contre la grippe chez les personnes vivant avec le VIH qui pourraient avoir une faible réponse en anticorps au vaccin et/ou un risque élevé d'exposition à la grippe A, notamment lors des épidémies saisonnières ou de flambées en établissement. En France, l'oseltamivir peut être utilisé pour prévenir l'infection par les virus de la grippe A et B, tandis que l'amantadine et la rimantadine ne font pas partie de la pratique courante actuelle.

Contre-indications

L'amantadine doit être utilisée avec prudence chez les patients atteints d'une maladie hépatique, de psychose non contrôlée, d'épilepsie ou prenant des médicaments agissant sur le système nerveux central. Les patients ayant des antécédents de convulsions nécessitent une surveillance étroite afin de détecter toute augmentation de l'activité convulsive. En raison de ses effets potentiels sur le système nerveux central et de possibles troubles visuels, l'amantadine peut diminuer la capacité à effectuer des tâches demandant de la vigilance, comme conduire. Elle est contre-indiquée chez les patients atteints de glaucome aigu par fermeture de l'angle non traité.

Un syndrome malin des neuroleptiques (SMN) a été rapporté, notamment lors d'une réduction ou d'un arrêt de l'amantadine, ce qui nécessite une surveillance attentive chez les patients prenant des antipsychotiques. Des ajustements de dose peuvent être nécessaires chez les patients présentant une insuffisance rénale, une insuffisance cardiaque congestive ou une hypotension orthostatique. Des souches de grippe A résistantes peuvent apparaître pendant le traitement, avec un risque possible de transmission à des personnes à haut risque.

Les personnes présentant des symptômes de type grippal doivent limiter leurs contacts avec des personnes non infectées. Les cliniciens doivent envisager une éventuelle infection bactérienne lors du traitement de cas suspects de grippe. L'amantadine est contre-indiquée chez les patients hypersensibles aux dérivés de l'adamantane.

Ne prenez pas les gélules Symmetrel 100 mg dans les cas suivants :

• si vous êtes allergique (hypersensible) au chlorhydrate d'amantadine ou à l'un des composants des gélules Symmetrel (voir section 6 Informations complémentaires) ;
• si vous souffrez de convulsions, par exemple d'épilepsie ;
• si vous avez déjà eu un ulcère de l'estomac ou du duodénum ;
• si vous souffrez d'une maladie rénale sévère ;
• si vous êtes enceinte ou si vous essayez de le devenir ;
• si vous allaitez.

Si l'un de ces cas vous concerne, ou si vous avez besoin de précisions, consultez votre médecin ou votre pharmacien avant de prendre les gélules Symmetrel.

Avant de prendre les gélules Symmetrel, informez votre médecin si :

• vous souffrez d'une maladie du foie ou des reins ;
• vous avez des antécédents de maladie cardiovasculaire ;
• vous avez actuellement des problèmes cardiaques ou une insuffisance cardiaque (problèmes cardiaques provoquant un essoufflement ou un gonflement des chevilles) ;
• vous présentez une maladie mentale, comme une schizophrénie ou une démence ;
• vous avez une pression oculaire élevée (glaucome).

Si l'une de ces situations vous concerne, ou si vous avez besoin de précisions, demandez conseil à votre médecin ou à votre pharmacien avant de prendre les gélules Symmetrel.

Interactions

Informez votre médecin ou votre pharmacien si vous prenez, avez récemment pris ou pourriez prendre l'un des médicaments suivants, car ils peuvent interagir avec les gélules Symmetrel :

Ce médicament peut aussi interagir avec :

• Vaccin contre la grippe : l'amantadine n'empêche pas la réponse en anticorps au vaccin antigrippal et peut être prise en même temps.
• Stimulants du système nerveux central (SNC) : la prudence est recommandée en cas d'association, car les effets peuvent s'additionner.
• Co-trimoxazole : l'association peut réduire l'élimination rénale de l'amantadine, principalement à cause du triméthoprime. Un délire toxique a été rapporté avec cette combinaison.
• Autres médicaments : l'association de l'amantadine avec le triamtérène et l'hydrochlorothiazide a augmenté les concentrations plasmatiques d'amantadine, sans que la cause exacte soit connue. La quinidine ou la quinine peuvent aussi réduire l'élimination rénale de l'amantadine. De plus, l'utilisation de l'amantadine avec des antihistaminiques agissant sur le SNC peut augmenter les effets indésirables neurologiques.

Veuillez informer votre médecin ou votre pharmacien si vous prenez ou avez récemment pris d'autres médicaments, y compris des médicaments obtenus sans ordonnance.

Effets indésirables

L'amantadine peut provoquer différents effets indésirables, que l'on peut classer par système :

Effets indésirables fréquents

• Digestifs : nausées (5-10 %), anorexie, constipation, diarrhée, sécheresse buccale (1-5 %) et vomissements (jusqu'à 1 %).
• Système nerveux : vertiges, insomnie, nervosité, confusion, agitation, hallucinations et épisodes psychotiques. Des effets graves peuvent aussi survenir, comme des convulsions et un syndrome malin des neuroleptiques lors de l'arrêt du traitement.
• Cardiovasculaires : hypotension orthostatique, œdèmes périphériques (1-5 %), insuffisance cardiaque congestive, arythmies et tachycardie.

Effets indésirables moins fréquents

• Cutanés : livedo réticulé (1-5 %), éruptions cutanées et photosensibilité.
• Oculaires : troubles de la vision, comme une opacité cornéenne et une baisse de l'acuité visuelle (jusqu'à 1 %).
• Psychiatriques : risque accru de manie et d'idées suicidaires ; les symptômes peuvent s'aggraver chez les patients ayant des antécédents psychiatriques.

Effets rares mais graves

• Neurologiques : neuropathie périphérique rapportée chez les personnes traitées au long cours ; l'arrêt peut entraîner un délire aigu.
• Hématologiques : rares cas de leucopénie et de neutropénie.
• Respiratoires : dyspnée et rares cas d'insuffisance respiratoire aiguë.

La fréquence des effets indésirables dépend souvent de la dose : plus la dose est élevée, plus le risque d'effets sévères augmente. Les patients présentant une insuffisance rénale ou des antécédents de convulsions sont davantage exposés aux effets sur le système nerveux central. Une surveillance régulière est recommandée en cas de traitement prolongé par amantadine.

Toxicité

Manifestations

Un surdosage en amantadine peut être fatal. La plus faible dose létale rapportée est de 2 g. Les symptômes d'un surdosage aigu comprennent des troubles cardiaques (arythmies, tachycardie, hypertension), un œdème pulmonaire, une insuffisance rénale et une toxicité du système nerveux central (insomnie, anxiété, confusion, hallucinations). Des réactions sévères comme des convulsions et une hyperthermie ont aussi été observées. Par exemple, un patient ayant ingéré 2,5 g a présenté un coma et un arrêt cardiopulmonaire.

Traitement

Il n'existe pas d'antidote spécifique en cas de surdosage en amantadine. Si l'ingestion est récente, un lavage gastrique ou des vomissements provoqués peuvent être envisagés. La prise en charge repose sur des mesures de soutien, notamment la surveillance des constantes vitales et l'administration de liquides. Une surveillance électrocardiographique est indispensable en raison du risque de tachyarythmies. Les agents acidifiants peuvent augmenter l'élimination de l'amantadine, mais l'hémodialyse est peu efficace. Il est également important de surveiller l'hyperactivité et les convulsions ; des sédatifs et des anticonvulsivants peuvent être nécessaires. La physostigmine a été utilisée pour prendre en charge la toxicité du système nerveux central, mais ses risques doivent être pris en compte.

Conservation

Tenir hors de la vue et de la portée des enfants. N'utilisez pas les gélules Symmetrel après la date de péremption indiquée sur l'emballage. Cette date correspond au dernier jour du mois indiqué. Si votre médecin décide d'arrêter le traitement, rapportez les médicaments non utilisés à votre pharmacien. Ne les conservez que si votre médecin vous le recommande.

Les médicaments ne doivent pas être jetés dans les eaux usées ni avec les ordures ménagères. Demandez à votre pharmacien comment éliminer les médicaments dont vous n'avez plus besoin. Ces mesures contribueront à protéger l'environnement.