Ilosone (Érythromycine)

L'érythromycine est un antibiotique de la famille des macrolides utilisé pour traiter des infections causées par des bactéries sensibles. Elle existe sous plusieurs formes (orale, IV et topique), et les indications approuvées comme les modalités d'administration peuvent varier selon le produit. En France, la forme prescrite et son utilisation dépendent du contexte clinique, par exemple en médecine générale, à l'hôpital ou en dermatologie.

Important : Suivez toujours les instructions figurant sur l'étiquette de votre produit et les conseils de votre prescripteur.

Indications et Administration

L'érythromycine est un antibiotique macrolide à large spectre utilisé pour traiter un grand nombre d'infections causées par des germes sensibles.

Lorsqu'elle est prise par voie orale (par exemple sous forme de comprimés, y compris à libération retardée), l'érythromycine sert à traiter certaines infections bactériennes, comme des infections légères à modérées des voies respiratoires supérieures et inférieures, certaines infections de la peau et des tissus mous, ainsi que d'autres infections lorsque l'utilisation d'un macrolide est appropriée. Elle peut aussi être utilisée dans certaines situations, par exemple pour traiter une pharyngite streptococcique chez les patients qui ne peuvent pas prendre de pénicilline, ou pour prévenir les récidives de fièvre rhumatismale chez les patients allergiques à la pénicilline, sous la supervision d'un clinicien.

Pour l'usage ophtalmique, l'érythromycine est généralement fournie sous forme de pommade ophtalmique stérile (souvent appelée pommade ophtalmique à l'érythromycine ou pommade pour les yeux à l'érythromycine). En France, l'érythromycine à usage ophtalmique se présente généralement sous forme de pommade plutôt que de collyre ; ne remplacez pas la pommade par des gouttes, sauf si cela a été spécifiquement prescrit.

Autres voies

La pommade ophtalmique à l'érythromycine à 0,5 % est utilisée dans le traitement des infections superficielles de l'œil touchant la conjonctive et/ou la cornée, lorsqu'elles sont dues à des germes sensibles. Elle est également utilisée pour la prophylaxie ophtalmique néonatale. En cas d'infection, une bandelette d'environ 1 cm de pommade peut être appliquée dans l'œil atteint, ou dans les deux yeux atteints, jusqu'à 6 fois par jour selon la gravité de l'infection ; pour la prophylaxie néonatale, une bandelette de 1 cm est déposée dans chaque cul-de-sac conjonctival inférieur, conformément aux indications figurant sur le produit.

Pour les infections du bord de la paupière, comme le chalazion (orgelet), les cliniciens peuvent recommander des compresses chaudes et prescrire de la pommade ophtalmique à l'érythromycine sur le bord palpébral lorsqu'une composante bactérienne est suspectée ; pour cet usage, la pommade ophtalmique est généralement préférée aux "gouttes".

Elle peut aussi être appliquée localement sous forme de gel ou de solution à 2 à 4 % pour traiter l'acné vulgaire.

Administration chez l'enfant

La dose habituelle chez les nourrissons et les enfants correspond à environ 30 à 50 mg/kg/j d'érythromycine en 2 à 4 prises fractionnées, même si elle peut être doublée en cas d'infection sévère.

Diminution de la motilité gastro-intestinale

L'érythromycine stimule la motilité intestinale, apparemment en agissant comme agoniste des récepteurs de la motiline. Son utilisation en cas de stase gastro-intestinale ou pour son effet prokinétique n'est pas une indication approuvée pour de nombreux produits et, lorsqu'elle est employée dans ce cadre, elle doit être considérée comme hors AMM et encadrée par un clinicien.

Affections cutanées

ACNÉ

L'érythromycine peut être utilisée localement ou par voie orale dans le traitement de l'acné.

Pour aider à limiter la résistance aux antibiotiques, les antibiotiques topiques ne doivent pas être utilisés seuls et leur durée d'utilisation doit généralement rester limitée ; ils sont le plus souvent associés à du peroxyde de benzoyle et/ou à un rétinoïde topique, avec une réévaluation après environ 12 semaines.

L'érythromycine orale peut être utilisée comme alternative aux tétracyclines dans l'acné modérée. Cependant, la résistance à l'érythromycine augmente ; il peut donc être préférable de la réserver aux patients chez qui d'autres antibiotiques ne conviennent pas.

Précautions

L'érythromycine et ses dérivés doivent être évités chez les patients présentant une hypersensibilité connue, ou chez ceux ayant déjà présenté une jaunisse. Toutes les formes d'érythromycine doivent être utilisées avec prudence chez les patients ayant une maladie du foie préexistante ou une insuffisance hépatique, et l'estolate est à éviter autant que possible chez ces patients ; la fonction hépatique doit être surveillée. Les traitements répétés par estolate ou son utilisation au-delà de 10 jours augmentent le risque d'hépatotoxicité.

Le lactobionate doit être utilisé avec prudence chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère ; une réduction de dose peut être nécessaire, notamment chez ceux qui développent une toxicité. Une dose plus faible d'estolate est également recommandée en cas d'insuffisance rénale sévère. L'érythromycine peut aggraver la faiblesse musculaire chez les patients atteints de myasthénie grave.

L'érythromycine doit être utilisée avec prudence chez les patients ayant des antécédents d'arythmie ou une prédisposition à l'allongement de l'intervalle QT. Certains médicaments peuvent aussi augmenter le risque d'arythmie (voir Interactions ci-dessous).

L'érythromycine peut interférer avec certains examens biologiques, notamment les dosages urinaires des catécholamines et des 17-hydroxycorticostéroïdes. Elle a aussi été associée à des valeurs faussement élevées de l'aspartate aminotransférase sérique lorsqu'elle est mesurée par méthode colorimétrique, bien que de véritables élévations de cette enzyme liées à une hépatotoxicité puissent également survenir, en particulier avec l'estolate. L'érythromycine est irritante ; les solutions à usage parentéral doivent être correctement diluées et administrées en perfusion intraveineuse sur 20 à 60 minutes afin de réduire le risque de thrombophlébite. Une perfusion rapide est aussi plus susceptible d'entraîner des arythmies ou une hypotension.

Allaitement

Un cas de sténose pylorique chez un nourrisson allaité, supposée associée à l'utilisation d'érythromycine par la mère, a été rapporté.

Un rapport lait/plasma d'environ 0,5 a été décrit pour l'érythromycine, mais les valeurs peuvent varier. En général, l'érythromycine est considérée comme compatible avec l'allaitement ; surveillez l'enfant pour d'éventuels effets gastro-intestinaux et consultez un médecin en cas d'inquiétude.

Porphyrie

L'érythromycine a été associée à des crises aiguës de porphyrie dans des cas isolés ; la prudence est de mise chez les patients atteints de porphyrie et les recommandations cliniques doivent être suivies.

Grossesse

Sur 298 femmes enceintes ayant pris de l'érythromycine estolate, de la clindamycine ou un placebo pendant 3 semaines ou plus, environ 14, 4 et 3 % respectivement ont présenté des taux anormalement élevés d'aspartate aminotransférase sérique. L'érythromycine estolate doit généralement être évitée pendant la grossesse, sauf en cas de nécessité claire. (Les informations sur le risque pendant la grossesse peuvent varier selon la formulation ; suivez l'étiquetage de votre produit.)

Interactions

L'érythromycine et d'autres macrolides peuvent interagir avec de nombreux médicaments en agissant sur les isoenzymes du cytochrome P450 hépatique, principalement le CYP3A4. Ces interactions peuvent entraîner des effets indésirables graves, notamment des arythmies cardiaques sévères avec certains médicaments contre-indiqués.

L'érythromycine est contre-indiquée chez les patients prenant de la terfénadine, de l'astémizole, du cisapride, du pimozide, de l'ergotamine ou de la dihydroergotamine, et ne doit pas être utilisée en même temps que la lovastatine ou la simvastatine en raison d'un risque accru de myopathie, y compris de rhabdomyolyse. Consultez l'étiquetage de votre produit pour la liste complète des contre-indications et des interactions cliniquement significatives.

Cimétidine

La cimétidine peut augmenter les concentrations plasmatiques d'érythromycine, et une surdité est survenue chez un patient prenant ces deux médicaments.

Effets indésirables

L'érythromycine, ainsi que ses sels et ses esters, est généralement bien tolérée et les effets indésirables graves sont rares. Les troubles gastro-intestinaux comme les douleurs abdominales, les crampes, les nausées, les vomissements et la diarrhée sont assez fréquents après administration orale ou parentérale, probablement en raison de l'effet stimulant de l'érythromycine sur le tube digestif. Ces effets sont dose-dépendants et semblent plus fréquents chez les patients jeunes que chez les plus âgés.

Des surinfections par des germes résistants peuvent survenir, et des diarrhées ou colites associées à Clostridioides difficile ont été rapportées. Les réactions d'hypersensibilité semblent rares, rapportées chez environ 0,5 % des patients, et comprennent le prurit, l'urticaire, les éruptions cutanées ainsi que quelques cas d'anaphylaxie. Le syndrome de Stevens-Johnson et la nécrolyse épidermique toxique ont aussi été très rarement rapportés. Une hypersensibilité ou une irritation peut survenir après application topique d'érythromycine.

Une réaction d'hypersensibilité est soupçonnée d'être à l'origine de l'hépatotoxicité parfois rapportée chez les patients recevant de l'érythromycine ou ses dérivés, même si cela a été contesté par certains auteurs. La plupart des cas d'hépatite cholestatique concernent des patients traités par estolate, et il a été suggéré que la liaison ester propionyl est particulièrement associée à l'hépatotoxicité ; toutefois, des symptômes ont aussi été rapportés chez des patients recevant la base et la plupart des autres dérivés, par voie orale ou parentérale.

Les symptômes évocateurs de cholestase, notamment des douleurs de la partie haute de l'abdomen (parfois très sévères), des nausées, des vomissements, des anomalies des tests hépatiques, une augmentation de la bilirubine sérique et, en général, une jaunisse, peuvent s'accompagner d'éruption cutanée, de fièvre et d'éosinophilie. Ces symptômes apparaissent généralement chez des patients traités depuis plus de 10 jours, bien qu'ils puissent se développer plus rapidement chez des patients ayant déjà reçu ce médicament auparavant. Les atteintes hépatiques semblent rares chez l'enfant de moins de 12 ans.

Les effets de l'érythromycine sur le foie sont généralement réversibles à l'arrêt du traitement. L'érythromycine peut interférer avec les tests d'aspartate aminotransférase sérique, ce qui peut compliquer le diagnostic d'hépatotoxicité.

Une surdité de perception, généralement réversible et parfois accompagnée d'acouphènes, a été rapportée chez des patients traités par érythromycine. Elle semble liée à la concentration sérique, avec un risque accru chez ceux recevant des doses de 4 g ou plus par jour de base ou son équivalent, en traitement intraveineux et chez les patients ayant une insuffisance rénale ou hépatique.

Parmi les autres effets indésirables rapportés figurent l'agranulocytose, l'aggravation de la faiblesse musculaire chez les patients atteints de myasthénie grave et la pancréatite. Un allongement de l'intervalle QT et d'autres arythmies, parfois fatales, y compris des torsades de pointes, ont été rapportés, en particulier avec l'administration intraveineuse. Des cas isolés d'effets transitoires sur le système nerveux central, comme une confusion, des hallucinations, des convulsions et des vertiges, ont également été signalés.

Les formulations parentérales d'érythromycine sont irritantes, et l'administration intraveineuse peut provoquer une thrombophlébite, surtout à fortes doses. L'injection intramusculaire est généralement évitée en raison de la douleur importante qu'elle peut provoquer.

Effets sur le système cardiovasculaire

Un allongement de l'intervalle QT et des torsades de pointes ont été rapportés avec l'érythromycine, en particulier en cas d'utilisation intraveineuse et chez les patients présentant des facteurs de risque supplémentaires et/ou prenant des médicaments en interaction.

Effets sur le tractus gastro-intestinal

Des comparaisons chez des patients atteints d'infections des voies respiratoires supérieures ont suggéré que l'érythromycine éthylsuccinate pouvait être associée à moins de douleurs abdominales qu'une dose équivalente de base d'érythromycine. Une autre étude a indiqué qu'il n'y avait pas de différence significative de symptômes gastro-intestinaux entre des formulations à base d'érythromycine simple ou gastro-résistante.

Des nausées et vomissements sévères après une perfusion intraveineuse rapide d'érythromycine lactobionate se sont arrêtés chez 2 patients qui ont ensuite été traités par érythromycine base orale ou éthylsuccinate. Cependant, ces effets indésirables pourraient être liés à la vitesse de perfusion, puisque chez 2 autres patients les symptômes ont disparu lorsque le lactobionate a été administré plus lentement sous forme d'une solution plus diluée. Plusieurs études ont suggéré une association entre l'utilisation d'érythromycine chez les très jeunes nourrissons et la sténose hypertrophique du pylore, en particulier en cas d'exposition au cours des 14 premiers jours de vie.

Effets sur le nouveau-né

Pour l'hypothèse selon laquelle l'érythromycine ou d'autres macrolides pourraient être associés à un risque accru de sténose hypertrophique du pylore chez le nouveau-né, voir Effets sur le tractus gastro-intestinal ci-dessus.

Effets sur la peau

Des réactions cutanées allant d'éruptions bénignes à l'érythème polymorphe, au syndrome de Stevens-Johnson et à la nécrolyse épidermique toxique ont rarement été rapportées avec les macrolides.

Surdosage

Une pancréatite aiguë a été rapportée chez une fillette de 12 ans après l'ingestion d'environ 5 g d'érythromycine base. Une pancréatite transitoire a également été rapportée chez une autre adolescente de 15 ans ayant ingéré 5,328 g d'érythromycine base. L'érythromycine provoque une contraction du sphincter d'Oddi, entraînant un reflux biliaire vers le pancréas ; la pancréatite qui en résulte est habituellement spontanément résolutive et disparaît lorsque le tonus du sphincter revient à la normale après l'élimination de l'érythromycine par l'organisme.

Action antimicrobienne

L'érythromycine est un antibiotique macrolide à action large et essentiellement bactériostatique contre de nombreuses bactéries Gram-positives et, dans une moindre mesure, contre certaines bactéries Gram-négatives, ainsi que contre d'autres organismes, notamment certaines espèces de Mycoplasma, Chlamydiaceae, Rickettsia spp. et les spirochètes.

Mécanisme d'action

L'érythromycine et les autres macrolides se lient de manière réversible à la sous-unité 50S du ribosome, ce qui bloque les réactions de transpeptidation ou de translocation, inhibe la synthèse des protéines et freine ainsi la croissance cellulaire. Son action est principalement bactériostatique, mais à fortes concentrations elle devient lentement bactéricide contre les souches les plus sensibles.

L'activité de l'érythromycine augmente à pH modérément alcalin (jusqu'à environ 8,5), en particulier chez les espèces Gram-négatives, probablement en raison d'une meilleure pénétration cellulaire de la forme non ionisée du médicament.

Résistance

Une méta-analyse a montré que la résistance aux macrolides rapportée chez Streptococcus pneumoniae variait fortement d'un pays à l'autre. Le pourcentage de souches de Streptococcus pneumoniae résistantes à l'érythromycine en France était de 32,0 %, contre 20,7 % aux États-Unis, tandis que des niveaux plus élevés de résistance ont été observés en Asie (57,3 %).

Pharmacocinétique

La base d'érythromycine est instable dans l'acidité gastrique ; son absorption est donc variable et peu fiable. Par conséquent, la base est habituellement administrée sous forme de préparations pelliculées ou entérosolubles, ou bien on utilise l'un des sels ou esters plus stables en milieu acide. Les aliments peuvent réduire l'absorption de la base ou du stéarate, même si cela dépend en partie de la formulation.

Les concentrations plasmatiques maximales surviennent généralement entre 1 et 4 heures après une dose et ont été rapportées dans une fourchette d'environ 0,3 à 1,0 mcg/mL après 250 mg de base d'érythromycine, et de 0,3 à 1,9 mcg/mL après 500 mg. Des concentrations similaires ont été observées après des doses équivalentes de stéarate.

Des concentrations totales plus élevées sont obtenues après des doses orales d'estolate ou d'éthylsuccinate, mais seulement environ 20 à 30 % de l'estolate ou 55 % de l'éthylsuccinate sont présents sous forme de base active, le reste étant sous forme d'ester inactif (dans le cas de l'estolate, sous forme de propionate). Des concentrations maximales d'environ 500 ng/mL de base d'érythromycine ont été rapportées après 250 mg d'estolate ou 500 mg d'éthylsuccinate.

Si de l'érythromycine vous a été prescrite, prenez-la exactement comme indiqué et ne sautez pas de doses. Pour les antibiotiques, aller jusqu'au bout du traitement aide à réduire le risque d'échec thérapeutique et de résistance. Consultez immédiatement un médecin en cas de réaction allergique sévère, de diarrhée sévère ou de symptômes évoquant un trouble du rythme cardiaque, comme des évanouissements ou des palpitations.