Levoflox (Lévofloxacine)

La lévofloxacine est une fluoroquinolone largement utilisée, indiquée dans le traitement de la pneumonie acquise en communauté et de plusieurs autres infections bactériennes, comme la bronchite, les infections urinaires ou certaines infections cutanées. En France, c'est une option reconnue dans la prise en charge de la pneumonie acquise en communauté grâce à sa forte biodisponibilité par voie orale, à son large spectre d'activité, à sa bonne tolérance et à une prise une fois par jour.

La lévofloxacine a été lancée pour la première fois au Japon en 1993 et est largement disponible depuis 1998. Plus récemment, un dosage élevé à 750 mg a été approuvé, permettant dans certains cas un traitement raccourci à 5 jours de la pneumonie communautaire. La protection par brevet a expiré au Japon et aux États-Unis en 2010, puis en Europe, y compris en France, en 2011. Le médicament existe sous forme orale et intraveineuse.

Présentation de la lévofloxacine : efficacité, études

La lévofloxacine est l'énantiomère lévogyre de l'ofloxacine. Son mécanisme d'action repose sur l'inhibition de la topoisomérase IV bactérienne et de l'ADN gyrase, deux enzymes nécessaires à la réplication, à la transcription, à la réparation et à la recombinaison de l'ADN. La lévofloxacine présente une activité in vitro contre un large éventail de micro-organismes à Gram négatif et à Gram positif.

Études observationnelles

Chez 10 patients ayant reçu 500 mg/jour de lévofloxacine et 600 mg/jour de rifampicine pendant 2 à 6 mois, aucun effet indésirable n'a été observé chez 46 % des patients, des troubles digestifs occasionnels chez 40 % et une diarrhée légère chez 13 % ; ces patients prenaient aussi des anti-inflammatoires non précisés. Des insomnies ont été rapportées chez 6 % des patients, mais ni tendinite ni anomalie de la fonction hépatique.

Dans un essai prospectif, multicentrique et ouvert, 313 patients présentant des signes cliniques et des symptômes d'infections bactériennes des voies respiratoires, de la peau ou des voies urinaires ont été traités par lévofloxacine. Parmi eux, 134 avaient un agent pathogène isolé au site de l'infection initiale et une CMI de ce pathogène vis-à-vis de la lévofloxacine a été déterminée.

La lévofloxacine a montré des taux de réponse clinique et microbiologique d'environ 95 %. Ces résultats concernaient notamment des agents pathogènes tels que Streptococcus pneumoniae et Staphylococcus aureus. Dans une analyse de régression logistique, l'issue clinique était prédite par le rapport concentration plasmatique maximale/CMI et par le site de l'infection. L'éradication microbiologique était également prédite par ce rapport. Les meilleurs résultats cliniques et microbiologiques étaient observés lorsque le rapport concentration maximale/CMI était d'au moins 12.

Parmi 17 personnes présentant une suspicion de tuberculose latente multirésistante et traitées par pyrazinamide et lévofloxacine, 11 ont présenté des effets indésirables musculo-squelettiques liés au traitement, 5 des effets sur le système nerveux et 15 une élévation des enzymes hépatiques, de l'acide urique ou de la créatine kinase.

Études comparatives

L'efficacité de la lévofloxacine chez des adultes hospitalisés ou suivis en ambulatoire pour une pneumonie acquise en communauté a été évaluée dans deux études cliniques pivot de phase III. Dans la première, 590 patients ont reçu 500 mg de lévofloxacine une fois par jour, par voie orale ou intraveineuse, pendant 7 à 14 jours, ou une céphalosporine, la ceftriaxone (1-2 grammes), administrée par voie intraveineuse une ou deux fois par jour, suivie de cefuroxime axétil (500 mg) par voie orale deux fois par jour, pour une durée totale de 7 à 14 jours (Ortho-McNeil, 2004).

Les patients traités par céphalosporines pouvaient recevoir de l'érythromycine, ou de la doxycycline en cas d'intolérance à l'érythromycine, si une infection à pathogènes atypiques était suspectée ou confirmée. Le succès clinique, défini comme le pourcentage de patients guéris ou améliorés 5 à 7 jours après la fin du traitement, était plus élevé avec la lévofloxacine (95 %) qu'avec le traitement comparateur (83 %). Dans une deuxième étude non comparative, 264 patients ont reçu 500 mg de lévofloxacine par voie orale ou intraveineuse une fois par jour pendant 7 à 14 jours ; le taux de succès clinique chez les patients évaluables était de 93 %.

Dans les essais comparatifs utilisant des protocoles courants, la lévofloxacine a montré une activité équivalente, voire supérieure, dans le traitement de la pneumonie acquise en communauté, des exacerbations bactériennes aiguës de bronchite chronique, de la sinusite bactérienne aiguë, de la pyélonéphrite aiguë et des infections urinaires compliquées.

Interactions

Comme avec la ciprofloxacine, l'utilisation de la lévofloxacine avec des médicaments qui modifient la glycémie augmente le risque de déséquilibre glycémique.

Médicaments chinois

Les médicaments chinois n'ont pas influencé la biodisponibilité systémique ni l'excrétion rénale de la lévofloxacine.

Efavirenz

La pharmacocinétique de la lévofloxacine chez des patients vivant avec le VIH n'a pas été modifiée par un traitement à l'équilibre par efavirenz.

Inhibiteurs de la protéase du VIH

La pharmacocinétique de la lévofloxacine chez des patients vivant avec le VIH n'a pas été modifiée par un traitement à l'équilibre par nelfinavir.

Lithium

L'administration concomitante de lévofloxacine peut entraîner une toxicité sévère au lithium ; le mécanisme n'a pas été discuté par les auteurs.

Théophylline

La clairance de la théophylline a été réduite par l'association lévofloxacine-clarithromycine chez un homme japonais de 59 ans, qui a présenté agitation, insomnie et tachycardie liées à une toxicité de la théophylline.

Le mécanisme probable était une inhibition du métabolisme de la théophylline par CYP1A2 et CYP3A4.

Warfarine

Un renforcement de l'hypoprothrombinémie a été rapporté lorsque la lévofloxacine était administrée avec la warfarine.

Médicaments à signaler au médecin

Informez votre médecin si vous prenez l'un des médicaments suivants :

• Sels de fer (utilisés pour traiter l'anémie), antiacides contenant du magnésium ou de l'aluminium (médicaments contre les brûlures d'estomac et les douleurs gastriques), ou autres médicaments contenant ces sels. Ils peuvent réduire l'absorption et l'efficacité de la lévofloxacine ; ils doivent être pris au moins 2 heures avant ou après les comprimés Evoxil (US : comprimés Levaquin) ;
• Sucralfate (utilisé pour protéger la paroi de l'estomac). Il peut diminuer l'absorption et l'efficacité de la lévofloxacine. Il est préférable de prendre le sucralfate 2 heures après les comprimés Evoxil (ou un autre médicament contenant de la lévofloxacine) ;
• Probénécide (utilisé pour prévenir la goutte) ou cimétidine (utilisée pour traiter les ulcères), car ils réduisent la capacité des reins à éliminer la lévofloxacine ;
• Ciclosporine (par exemple utilisée dans le traitement du psoriasis, de la dermatite ou de certains rhumatismes). Son effet peut être prolongé lorsqu'elle est utilisée avec la lévofloxacine ;
• Corticostéroïdes, parfois appelés stéroïdes, utilisés contre l'inflammation. Le risque d'inflammation et/ou de rupture des tendons est alors plus élevé ;
• Anti-inflammatoires non stéroïdiens utilisés contre la douleur et l'inflammation, comme l'aspirine, l'ibuprofène, le fénbufène, le kétoprofène et l'indométacine. Le risque de convulsions augmente en cas de prise conjointe avec les comprimés Evoxil ;
• Médicaments pouvant modifier le rythme cardiaque : médicaments appartenant au groupe des antiarythmiques (par ex. quinidine, hydroquinidine, disopyramide, amiodarone, sotalol, dofétilide, ibutilide), antidépresseurs tricycliques, certains antimicrobiens (macrolides) et certains antipsychotiques.

Prise de lévofloxacine avec les aliments et boissons

Les comprimés Evoxil peuvent être pris au moment des repas ou entre les repas. Avalez les comprimés avec un verre d'eau.

Action antimicrobienne

Comme la ciprofloxacine, la lévofloxacine est généralement considérée comme environ deux fois plus active que l'ofloxacine, qui est un mélange racémique. Elle possède un large spectre d'activité, notamment contre les bactéries à Gram positif.

Pharmacocinétique

La lévofloxacine est rapidement et presque complètement absorbée après administration orale, avec des concentrations plasmatiques maximales atteintes en 1 à 2 heures. Elle est largement distribuée dans les tissus de l'organisme, y compris la muqueuse bronchique et les poumons, mais sa pénétration dans le LCR reste relativement faible. La lévofloxacine est liée aux protéines plasmatiques à environ 30 à 40 %. Seules de petites quantités sont métabolisées en métabolites inactifs. Sa demi-vie d'élimination est de 6 à 8 heures, bien qu'elle puisse être prolongée chez les patients présentant une insuffisance rénale. La lévofloxacine est excrétée en grande partie sous forme inchangée, principalement dans les urines, avec moins de 5 % sous forme de métabolites. Elle n'est éliminée ni par hémodialyse ni par dialyse péritonéale.

Indications et administration

La lévofloxacine est l'isomère S-(-) de l'ofloxacine, une fluoroquinolone antibactérienne. Elle est administrée par voie orale ou par perfusion intraveineuse sous forme de solution à 5 mg/mL sur 30 à 90 minutes pour traiter les infections sensibles, y compris la tuberculose.

Indications

Evoxil et les autres comprimés de lévofloxacine sont utilisés pour traiter les infections causées par des bactéries sensibles à la lévofloxacine. Votre médecin décidera si votre infection peut être traitée avec ce médicament. La lévofloxacine peut être utilisée pour traiter les infections des :

• Sinus ;
• Poumons, chez les personnes ayant des problèmes respiratoires chroniques ou une pneumonie ;
• Voies urinaires, y compris les reins et la vessie ;
• Prostate, en cas d'infection chronique ;
• Peau et tissus sous-cutanés, y compris les muscles. On parle parfois de "tissus mous".

Administration orale

La lévofloxacine par voie orale peut être prise indépendamment des repas. Les aliments n'affectent pas de manière significative la vitesse ni l'ampleur de l'absorption du médicament.

Les antiacides contenant du magnésium ou de l'aluminium, le sucralfate, les cations métalliques comme le fer ou le zinc, ainsi que les comprimés à croquer/dispersibles ou la poudre pédiatrique non tamponnée de didanosine (Videx®) préparés avec des antiacides, peuvent interférer avec l'absorption orale de la lévofloxacine et entraîner des concentrations systémiques sous-thérapeutiques. Pour limiter ce risque d'interaction, il est conseillé de ne pas prendre en même temps que la lévofloxacine orale, ni dans les 2 heures avant ou après, des antiacides contenant du magnésium ou de l'aluminium, du sucralfate, des cations métalliques comme le fer ou le zinc (y compris des multivitamines contenant du zinc), ou des formes orales de didanosine (Videx®).

Perfusion IV

Avant la perfusion IV, le concentré injectable de lévofloxacine disponible en flacons unidoses contenant 25 mg/mL doit être dilué avec une solution IV compatible afin d'obtenir une solution à 5 mg/mL. Autre possibilité : utiliser directement la solution injectable prête à l'emploi pour perfusion IV contenant 5 mg/mL dans une solution glucosée à 5 %, sans dilution supplémentaire. Comme ni le concentré injectable ni la solution pour perfusion IV ne contiennent de conservateur, toute portion non utilisée doit être jetée.

Les solutions compatibles avec la lévofloxacine IV sont :

• Injection de chlorure de sodium à 0,9 % ;
• Injection de dextrose à 5 % ;
• Injection de dextrose à 5 %/chlorure de sodium à 0,9 % ;
• Dextrose à 5 % dans du lactate de Ringer ;
• Injection Plasma-Lyte 56/5 % dextrose ;
• Injection de dextrose à 5 %/chlorure de sodium à 0,45 % ;
• Injection de chlorure de potassium à 1,5 % ;
• Injection de lactate de sodium (M/6).

Les perfusions IV de lévofloxacine doivent être administrées lentement. Les doses de 250 mg ou 500 mg doivent être perfusées sur 60 minutes. Les doses de 750 mg doivent être perfusées sur 90 minutes. En raison du risque d'hypotension, il faut éviter les perfusions plus rapides ou l'administration en bolus IV. Les solutions de lévofloxacine doivent être inspectées visuellement avant administration afin de vérifier l'absence de particules, lorsque la solution et le contenant le permettent.

Compte tenu des données limitées sur la compatibilité physique et/ou chimique de la lévofloxacine avec d'autres médicaments, elle ne doit pas être mélangée ni perfusée en même temps, par la même ligne IV, avec d'autres médicaments. Les fluoroquinolones, y compris la lévofloxacine, ne doivent pas être perfusées par la même ligne que des solutions contenant des cations multivalents (par ex. magnésium). Si un dispositif d'administration en Y est utilisé, la perfusion associée doit être interrompue pendant l'administration de la lévofloxacine. Lorsque la même ligne est utilisée pour des perfusions successives de différents médicaments, elle doit être rincée avant et après l'administration de la lévofloxacine avec une solution IV compatible avec la lévofloxacine et les autres médicaments.

Posologie

La posologie de la lévofloxacine est la même par voie orale et par voie IV.

Lorsque le traitement par lévofloxacine commence par voie IV, il peut être poursuivi par voie orale à la même posologie pour terminer le traitement, si cela est approprié. Le passage de la voie IV à la voie orale doit être adapté à l'état clinique du patient.

Chez les patients âgés, la posologie de la lévofloxacine ne nécessite pas d'ajustement en fonction du seul âge.

Infections des voies respiratoires

Pour le traitement de la sinusite maxillaire aiguë, des exacerbations bactériennes aiguës de bronchite chronique ou de la pneumonie acquise en communauté chez l'adulte, la posologie habituelle est de 500 mg une fois par jour. La durée habituelle du traitement est de 10 à 14 jours pour la sinusite maxillaire aiguë, de 7 jours pour les exacerbations bactériennes aiguës de bronchite chronique et de 7 à 14 jours pour la pneumonie acquise en communauté.

Pour le traitement de la pneumonie nosocomiale chez l'adulte, la dose habituelle est de 750 mg une fois par jour pendant 7 à 14 jours.

Infections de la peau et des structures cutanées

Pour le traitement des infections cutanées et des structures cutanées non compliquées chez l'adulte, la dose habituelle est de 500 mg une fois par jour pendant 7 à 10 jours. Pour les infections cutanées et des structures cutanées compliquées chez l'adulte, la dose habituelle est de 750 mg une fois par jour pendant 7 à 14 jours.

Infections urinaires et prostatite

La dose habituelle pour le traitement des infections urinaires simples, des infections urinaires compliquées ou de la pyélonéphrite aiguë chez l'adulte est de 250 mg une fois par jour. La durée habituelle du traitement est de 3 jours pour les infections urinaires simples et de 10 jours pour les infections urinaires compliquées et les pyélonéphrites aiguës.

Pour la prostatite chronique chez l'adulte, la dose habituelle est de 500 mg une fois par jour pendant 28 jours.

Infections gastro-intestinales

Pour le traitement de la diarrhée du voyageur sévère ou accompagnée de fièvre ou de selles sanglantes, certains cliniciens recommandent 500 mg de lévofloxacine une fois par jour pendant jusqu'à 3 jours. Bien que l'utilisation d'antibiotiques en prévention de la diarrhée du voyageur soit généralement déconseillée, si la lévofloxacine est utilisée, la dose orale recommandée est de 500 mg une fois par jour pendant la période à risque, jusqu'à 3 semaines.

Traitement de la tuberculose active

Si la lévofloxacine par voie orale est utilisée comme traitement alternatif dans des schémas associant plusieurs médicaments contre la tuberculose active, les recommandations françaises et européennes indiquent généralement que les adultes et les enfants à partir de 15 ans reçoivent 0,5 à 1 g par jour. Elles précisent aussi que les données sont insuffisantes pour soutenir l'utilisation de schémas intermittents de lévofloxacine dans le traitement de la tuberculose.

Anthrax

Si la lévofloxacine orale est utilisée comme traitement alternatif en prophylaxie post-exposition après une exposition suspectée ou confirmée à des spores d'anthrax en aérosol (anthrax inhalé), ou pour le traitement de l'anthrax lorsqu'un schéma parentéral n'est pas disponible (par ex. en cas de difficultés d'approvisionnement ou de logistique lorsqu'un grand nombre de personnes doivent être traitées dans un contexte de catastrophe), le groupe de travail américain sur la biodéfense civile suggère une posologie de 500 mg une fois par jour chez l'adulte.

Comme les spores d'anthrax peuvent persister dans le tissu pulmonaire après une exposition par aérosol, les recommandations françaises de santé publique, en accord avec les recommandations internationales de biodéfense, indiquent que le traitement anti-infectieux de l'anthrax inhalé ou la prophylaxie post-exposition doivent être poursuivis pendant 60 jours.

Gonorrhée et infections associées

En France, si la lévofloxacine orale est utilisée pour traiter une gonorrhée cervicale, urétrale ou rectale non compliquée chez l'adulte et l'adolescent, une dose unique de 250 mg peut être utilisée conformément aux recommandations cliniques locales. Si la lévofloxacine est utilisée dans le traitement d'une infection gonococcique disséminée chez l'adulte et l'adolescent, une dose initiale IV de 250 mg une fois par jour peut être administrée, puis poursuivie pendant 24-48 heures après l'amélioration ; le traitement peut ensuite être relayé par 500 mg de lévofloxacine par voie orale une fois par jour pour compléter au moins une semaine de traitement.

Sauf si une infection à chlamydiae associée a été exclue par un test approprié, les patients traités par lévofloxacine pour une infection gonococcique non compliquée ou disséminée doivent aussi recevoir un antibiotique efficace contre la chlamydiose, par exemple une dose unique d'azithromycine par voie orale ou un traitement oral par doxycycline pendant 7 jours.

Urétrite non gonococcique

En France, la lévofloxacine par voie orale à la dose de 500 mg une fois par jour pendant 7 jours peut être utilisée dans le traitement de l'urétrite non gonococcique selon la pratique locale.

Infections à chlamydiae

Pour le traitement des infections urogénitales à chlamydiae chez l'adulte et l'adolescent en France, la lévofloxacine par voie orale peut être utilisée à la dose de 500 mg une fois par jour pendant 7 jours, conformément aux recommandations cliniques locales.

Maladie inflammatoire pelvienne

Pour le traitement de la maladie inflammatoire pelvienne aiguë (PID) chez l'adulte et l'adolescent, lorsque la voie parentérale est indiquée, la lévofloxacine IV peut être administrée à la dose de 500 mg une fois par jour, avec ou sans métronidazole IV (500 mg toutes les 8 heures). Le traitement parentéral peut être arrêté 24 heures après l'amélioration clinique ; toutefois, la doxycycline orale (100 mg deux fois par jour) doit être poursuivie pour compléter 14 jours de traitement. Si la lévofloxacine est utilisée par voie orale dans la PID, elle doit être administrée à la dose de 500 mg une fois par jour pendant 14 jours, avec ou sans métronidazole oral (500 mg deux fois par jour pendant 14 jours).

La lévofloxacine est également utilisée en application locale, sous forme d'hémihydrate, en collyre. Une solution contenant l'équivalent de 0,5 % de lévofloxacine est utilisée pour traiter la conjonctivite bactérienne, et une solution à 1,5 % pour les ulcères cornéens causés par des souches bactériennes sensibles.

Surdosage

Si vous prenez accidentellement un comprimé de plus, cela ne devrait pas entraîner de conséquence grave à long terme. Contactez rapidement votre médecin pour savoir quoi faire. Si possible, emportez vos comprimés ou la boîte pour les montrer au médecin. Les signes possibles d'un surdosage incluent :

• Confusion ;
• Vertiges ;
• Altération de la conscience ;
• Crises convulsives et troubles cardiaques ;
• Rythme cardiaque anormal.

Oubli d'une dose

Si vous oubliez de prendre une dose, prenez-la dès que vous vous en apercevez, sauf s'il est presque l'heure de la suivante. Continuez ensuite le traitement comme prévu. Ne prenez pas de dose double pour compenser la dose oubliée.

Interruption prématurée du traitement

Il est important de suivre le traitement jusqu'au bout, comme votre médecin vous l'a prescrit. Ne l'arrêtez pas même si vous vous sentez mieux avant d'avoir terminé les comprimés. Un arrêt trop tôt peut aggraver votre état.

En cas de signes d'effets secondaires, informez immédiatement un médecin avant de prendre la dose suivante. Si vous avez d'autres questions sur l'utilisation de ce produit, demandez conseil à votre médecin ou à votre pharmacien.

Administration chez l'enfant

Comme les fluoroquinolones peuvent provoquer des atteintes dégénératives des articulations portantes chez les jeunes animaux, elles ne doivent être utilisées chez les enfants et les adolescents que si cela est vraiment justifié et si les bénéfices attendus l'emportent sur les risques. Bien que la lévofloxacine ne soit généralement pas utilisée en routine dans cette tranche d'âge en France, une étude pharmacocinétique a suggéré les posologies suivantes :

• Enfants à partir de 5 ans : 10 mg/kg/jour ;
• Nourrissons et enfants de 6 mois à moins de 5 ans : 10 mg/kg toutes les 12 h.

Administration chez les patients avec insuffisance rénale

Bien que les doses initiales (voir ci-dessus) restent inchangées chez les patients atteints d'insuffisance rénale, les doses suivantes de lévofloxacine doivent être adaptées en fonction de la clairance de la créatinine (CC). En France, l'ajustement posologique est généralement le suivant :

• CC de 20 à 50 mL/min : doses suivantes réduites de moitié ;
• CC de 10 à 19 mL/min : doses suivantes réduites au quart de la dose habituelle ; un schéma de 250 mg par jour doit être réduit à 125 mg toutes les 48 h ;
• CC inférieure à 10 mL/min (y compris chez les patients en hémodialyse et en dialyse péritonéale continue) : les doses habituelles de 250 mg ou 500 mg par jour sont réduites à 125 mg toutes les 48 h ou 24 h, respectivement.

Après une dose initiale de 750 mg par jour :

• CC de 20 à 49 mL/min : dose suivante 750 mg toutes les 48 h ;
• CC jusqu'à 19 mL/min (y compris hémodialyse et dialyse péritonéale continue) : dose suivante 500 mg toutes les 48 h.

Après une dose initiale de 500 mg par jour :

• CC de 20 à 49 mL/min : dose suivante 250 mg toutes les 24 h ;
• CC jusqu'à 19 mL/min (y compris hémodialyse et dialyse péritonéale continue) : dose suivante 250 mg toutes les 48 h.

Après une dose initiale de 250 mg par jour :

• Clairance de la créatinine de 10 à 19 mL/min : les doses suivantes sont de 250 mg toutes les 48 h.

Une étude pharmacocinétique menée chez 10 patients en état critique sous traitement de suppléance rénale continue par hémofiltration veino-veineuse ou hémodiafiltration a suggéré qu'une dose de lévofloxacine de 250 mg toutes les 24 h ou de 500 mg toutes les 48 h serait adaptée dans ces situations.

Maladie ulcéreuse gastrique

En savoir plus ici sur les effets de la lévofloxacine dans les schémas d'éradication de Helicobacter pylori.

Effet de la lévofloxacine sur différents systèmes

Cardiovasculaire

Les données précliniques, les essais cliniques et les études de phase IV suggèrent que la lévofloxacine peut allonger l'intervalle QT. Des problèmes cardiovasculaires ont été observés dans 1 prescription sur 15 millions, contre 1 à 3 % des patients prenant de la sparfloxacine, chez qui une prolongation du QTc au-delà de 500 ms a été notée. Une tachycardie ventriculaire polymorphe avec intervalle QT normal a été associée à la prise orale de lévofloxacine en l'absence d'autre cause.

Parmi 23 patients ayant reçu 500 mg/jour de lévofloxacine, un allongement de l'intervalle QTc de plus de 30 ms a été observé chez quatre patients et de 60 ms chez deux patients.

Un allongement absolu de l'intervalle QT au-delà de 500 ms a été observé chez quatre patients, dont un a développé une torsade de pointes.

Une phlébite peut survenir lors de l'administration parentérale de lévofloxacine. De fortes concentrations de lévofloxacine (5 mg/mL) ont significativement réduit la teneur intracellulaire en adénosine et en adénosine triphosphate dans des cellules endothéliales cultivées, et diminué les concentrations d'ADP, GTP et GDP. Ces données in vitro suggèrent que des doses élevées de lévofloxacine ne sont pas compatibles avec le maintien de la fonction des cellules endothéliales et pourraient expliquer la survenue de phlébites. Les formulations commerciales doivent être diluées et injectées dans des veines de gros calibre.

Respiratoire

Une pneumonie éosinophilique compliquée d'asthme bronchique a été attribuée à la lévofloxacine.

Une femme de 76 ans a pris de la lévofloxacine pour une toux productive avec infiltration non segmentaire des deux champs pulmonaires. Elle a présenté une éosinophilie dans le sang périphérique (24 %) et dans les expectorations (10 %), une obstruction des voies aériennes, une hypoxémie et une augmentation de la réactivité bronchique à la méthacholine.

Le liquide de lavage bronchoalvéolaire montrait une augmentation du nombre total de cellules et 55 % d'éosinophiles ; le ratio CD4/CD8 était réduit à 0,8. Les caractéristiques histologiques comprenaient une infiltration accrue d'éosinophiles dans les compartiments alvéolaire et interstitiel, ainsi qu'une métaplasie des cellules caliciformes. La lévofloxacine a été arrêtée et les symptômes se sont améliorés sans traitement corticoïde. Le test de migration leucocytaire à la lévofloxacine était faiblement positif.

Système nerveux

La lévofloxacine peut provoquer des convulsions. Dans une étude, deux cas de convulsions par million de prescriptions ont été rapportés.

• Une femme blanche de 75 ans a reçu de la lévofloxacine par voie orale (500 mg le jour 1 puis 250 mg/jour) pour des orteils ischémiques. Après trois doses, elle a présenté une crise. Un mois plus tard, un traitement par 400 mg de ciprofloxacine par voie intraveineuse toutes les 12 h a de nouveau déclenché une crise ;
• Une femme blanche de 74 ans a reçu 500 mg/jour de lévofloxacine par voie orale pour une pneumonie bactérienne et a présenté une crise après cinq doses.

Systèmes sensoriels

Une altération du goût est survenue dans moins de trois cas par million de prescriptions de lévofloxacine.

Gastro-intestinal

Parmi 48 patients recevant 30 mg/kg/jour de pyrazinamide plus 500 mg/jour de lévofloxacine pendant 1 an, 27 ont arrêté le traitement dans les 4 mois en raison d'effets indésirables. L'intolérance gastro-intestinale était le principal effet indésirable responsable de l'arrêt précoce.

La lévofloxacine peut provoquer une colite pseudomembraneuse due à Clostridium difficile.

Foie

Dans une étude fondée sur des données européennes et internationales portant sur environ 130 millions de prescriptions, le profil des effets indésirables de la lévofloxacine a été comparé à celui d'autres fluoroquinolones ; le taux d'anomalies hépatiques était faible. Cependant, deux cas de toxicité hépatique aiguë sévère ont été rapportés chez des patients ayant reçu de la lévofloxacine par voie intraveineuse.

Pancréas

Deux cas cliniques suggèrent que la lévofloxacine peut provoquer une pancréatite.

Appareil urinaire

Deux observations suggèrent que la lévofloxacine peut provoquer une néphrite tubulo-interstitielle. Un cas de néphrotoxicité et de purpura associé à la lévofloxacine a également été rapporté ; une néphrite interstitielle allergique ou une vascularite étaient les mécanismes pathologiques sous-jacents présumés.

Un homme blanc de 73 ans a pris de la lévofloxacine pour une infection des voies urinaires basses pendant 3 jours et a développé un purpura palpable et des lésions cutanées érythémateuses sur les membres inférieurs et le tronc, avec une diurèse nettement réduite. La créatinine sérique était à 560 µmol/L (6,4 mg/dL). La lévofloxacine a été arrêtée, puis de la prednisone, du furosémide et des perfusions intraveineuses ont été administrés. Le patient a complètement récupéré dans les 4 semaines suivantes.

Peau

Dans une étude randomisée en double aveugle menée chez 30 adultes sains, la lévofloxacine par voie orale (500 mg/jour pendant 5 jours) montrait un faible potentiel photosensibilisant, comme cela avait déjà été observé dans les études animales précliniques et lors de la surveillance après commercialisation. Dans les études précliniques, la lévofloxacine était 20 fois moins phototoxique que la sparfloxacine. La phototoxicité survient dans seulement 1 cas sur 1,8 million.

La lévofloxacine peut provoquer une éruption cutanée similaire à celle observée avec l'ampicilline chez les patients atteints de mononucléose infectieuse.

Une femme de 78 ans a développé une éruption bulleuse 2 jours après avoir terminé un traitement par lévofloxacine. L'éruption a évolué vers un syndrome de Lyell (nécrolyse épidermique) en 7 jours. Elle a été traitée par perfusions intraveineuses et pansements. Son état s'est amélioré et elle est sortie de l'hôpital après 22 jours.

Musculosquelettique

Des cas de tendinopathie ont été rapportés avec la lévofloxacine. Quatre cas de tendinite d'Achille ont été signalés chez des patients prenant de la lévofloxacine. Deux étaient en dialyse chronique, un avait reçu une greffe rénale et un souffrait de vascularite chronique. Dans les quatre cas, la tendinite avait débuté brutalement, avec une atteinte bilatérale et invalidante. Dans trois cas, le début était précoce pendant le traitement par lévofloxacine, et un cas est apparu 10 jours après la fin du traitement. Tous les patients ont complètement récupéré en 3 à 8 semaines.

L'âge avancé, l'insuffisance rénale et un traitement concomitant par corticostéroïdes sont des facteurs de risque prédisposants. La rupture du tendon est survenue dans moins de quatre cas par million de prescriptions.

Immunologique

Les réactions anaphylactiques et anaphylactoïdes sont des effets indésirables rares après administration de fluoroquinolones (environ 0,46 à 1,2 cas pour 100 000 patients).

À deux reprises, une femme asthmatique de 49 ans ayant pris de la lévofloxacine pour une infection thoracique a présenté une aggravation de la détresse respiratoire, nécessitant une intubation. La deuxième réaction s'est accompagnée d'une réaction cutanée marquée.

Une étude in vitro sur des mastocytes péritonéaux de rat a montré que la libération d'histamine médiée par la lévofloxacine pourrait être étroitement liée à l'activation de protéines G sensibles à la toxine coquelucheuse.

Facteurs de susceptibilité

La pharmacocinétique de la lévofloxacine par voie intraveineuse a été étudiée chez des patients en unité de soins intensifs sous hémofiltration veineuse continue ou hémodiafiltration continue. La clairance de la lévofloxacine était nettement augmentée lors de ces deux types de suppléance rénale continue. Une posologie de lévofloxacine à 250 mg/jour permettait de maintenir des concentrations plasmatiques efficaces chez ces patients.

Mises en garde et précautions

Ne prenez pas les comprimés Evoxil (États-Unis : Levaquin) :

• Si vous êtes allergique (hypersensible) à la lévofloxacine, à d'autres substances actives appartenant au même groupe d'antibiotiques (c'est-à-dire les quinolones) ou à l'un des autres composants du médicament ;
• Si vous souffrez d'épilepsie. Dans ce cas, votre risque de convulsions est augmenté ;
• Si vous avez déjà eu des problèmes de tendons (par exemple une tendinite) liés à un traitement par une substance active appartenant à la même classe d'antibiotiques (c'est-à-dire les fluoroquinolones) ;
• Si vous êtes enceinte, envisagez une grossesse ou allaitez ;
• Si les comprimés ont été prescrits à des enfants ou à des adolescents en croissance. Ils pourraient endommager le cartilage en développement.

Informez votre médecin avant de prendre ce médicament :

• Si vous avez eu dans le passé des convulsions ou des lésions cérébrales (comme un AVC ou un traumatisme crânien sévère). Assurez-vous que votre médecin connaît vos antécédents médicaux pour qu'il puisse vous conseiller au mieux ;
• Si vous êtes exposé au soleil ou aux UV. Évitez de rester inutilement longtemps en plein soleil et n'utilisez pas de lampe solaire ni de solarium. Votre peau peut devenir plus sensible à la lumière pendant le traitement et réagir comme en cas de coup de soleil ;
• Si vous ressentez une douleur ou une inflammation d'un tendon, surtout si vous êtes âgé ou si vous prenez des corticostéroïdes (cortisone ou anti-inflammatoires similaires). En cas de symptômes au niveau d'un tendon pendant le traitement ou peu après, consultez immédiatement un médecin et mettez le membre concerné au repos pour éviter d'aggraver la lésion. Ne prenez pas la dose suivante de lévofloxacine sans avis médical ;
• Si vous avez une diarrhée sévère, persistante et/ou avec du sang pendant ou après le traitement par comprimés. Cela peut être le signe d'une inflammation intestinale grave (colite pseudomembraneuse), qui peut survenir après un traitement antibiotique. Informez immédiatement votre médecin. Il peut être nécessaire d'arrêter le traitement et de commencer une prise en charge spécifique ;
• Si vous avez des antécédents familiaux de déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD), ou si vous en êtes actuellement atteint (maladie héréditaire rare). Les patients déficients en G6PD peuvent être plus exposés à la destruction des globules rouges (hémolyse) pendant un traitement par des antibactériens de la classe des quinolones ;
• Si vous souffrez d'une maladie rénale ou d'une insuffisance rénale ;
• Si vous prenez des anticoagulants ;
• Si vous avez déjà eu des troubles psychiques. Prévenez immédiatement votre médecin si vous pensez faire une réaction psychotique ;
• Si vous avez déjà eu des symptômes liés à une atteinte nerveuse, comme des troubles moteurs ou sensitifs dans les mains et les pieds ;
• Si vous êtes diabétique et prenez des médicaments hypoglycémiants par voie orale ;
• Si vous avez déjà eu des problèmes hépatiques. Arrêtez le traitement et contactez immédiatement votre médecin en cas de signes évocateurs d'une atteinte du foie, comme une perte d'appétit, une jaunisse (coloration jaune de la peau ou des yeux), des urines foncées, des démangeaisons ou des troubles gastro-intestinaux ;
• Si vous êtes né avec un allongement de l'intervalle QT, ou si vous avez des antécédents familiaux de ce trouble (visible à l'ECG), un déséquilibre des sels minéraux dans le sang (en particulier un faible taux de potassium ou de magnésium), un rythme cardiaque très lent (bradycardie), une insuffisance cardiaque, ou si vous avez déjà eu un infarctus du myocarde.

Lévofloxacine : indications

La lévofloxacine est utilisée par voie orale ou intraveineuse pour traiter les infections des voies respiratoires (exacerbations bactériennes aiguës de bronchite chronique, sinusite maxillaire aiguë, pneumonie communautaire, pneumonie nosocomiale), les infections cutanées et des tissus sous-cutanés non compliquées ou compliquées, les infections urinaires non compliquées ou compliquées, les pyélonéphrites aiguës et la prostatite chronique dues à des organismes sensibles.

La lévofloxacine est également utilisée dans le traitement de la diarrhée du voyageur et des infections pelviennes inflammatoires. En outre, elle est recommandée comme alternative pour le traitement de la gonorrhée, de l'urétrite non gonococcique ou des infections urogénitales à chlamydia ; pour le traitement de la tuberculose active ; pour la prophylaxie post-exposition après une exposition suspectée ou confirmée à des spores d'anthrax aérosolisées (anthrax inhalé) ou pour le traitement de l'anthrax inhalé ; ainsi que pour le traitement ou la prophylaxie de la peste. En l'absence de facteurs susceptibles d'interférer avec l'absorption d'un médicament administré par voie orale (par exemple des vomissements), la lévofloxacine IV n'apporte ni meilleure efficacité ni activité antimicrobienne plus forte qu'une dose équivalente de lévofloxacine par voie orale.

Par conséquent, la lévofloxacine IV est généralement réservée aux patients qui ne tolèrent pas ou ne peuvent pas prendre une forme orale, ou lorsque la voie IV apporte un avantage clinique. Avant de commencer un traitement par lévofloxacine, des prélèvements appropriés doivent être réalisés pour identifier le ou les organismes responsables et effectuer des tests de sensibilité in vitro.

Le traitement par lévofloxacine peut être commencé en attendant les résultats des tests de sensibilité, mais il doit être arrêté et remplacé par un autre traitement anti-infectieux approprié si l'organisme est résistant à la lévofloxacine. Les tests de sensibilité in vitro doivent être répétés périodiquement pendant le traitement pour évaluer l'efficacité du médicament et détecter l'apparition de souches résistantes à la lévofloxacine, qui peuvent se développer pendant le traitement.

Comme des souches résistantes de Pseudomonas aeruginosa se sont développées pendant le traitement par fluoroquinolones, les tests de sensibilité in vitro sont particulièrement importants lorsque la lévofloxacine est utilisée pour traiter des infections causées par cet organisme.

Conservation

Voici quelques recommandations :

• Tenir hors de la vue et de la portée des enfants ;
• Ne pas utiliser ce médicament après la date de péremption indiquée sur l'emballage. La date de péremption correspond au dernier jour du mois ;
• Conserver la plaquette dans l'emballage extérieur afin de la protéger de la lumière.

Les médicaments ne doivent pas être jetés dans les eaux usées ni avec les ordures ménagères. Demandez à votre pharmacien comment éliminer les médicaments dont vous n'avez plus besoin. Ces mesures contribuent à protéger l'environnement.