Myambutol (Éthambutol)

Le chlorhydrate d'éthambutol est un médicament antimycobactérien utilisé dans le cadre d'un traitement associant plusieurs médicaments. Il ne doit pas être utilisé seul en cas de tuberculose active, car une résistance peut se développer rapidement.

Indications

Tuberculose

Tuberculose active

L'éthambutol est utilisé en association avec d'autres antituberculeux dans le traitement de la tuberculose clinique.

Infections à complexe Mycobacterium avium (MAC)

Avis hors AMM (France) : L'éthambutol est autorisé pour la tuberculose pulmonaire. Son utilisation dans les infections à MAC (y compris en prophylaxie secondaire) est considérée comme hors AMM et doit être encadrée par un clinicien expérimenté.

Traitement des infections à MAC

L'éthambutol est utilisé en association avec d'autres antimycobactériens dans le traitement des infections à MAC. En cas d'infection disséminée à MAC chez les personnes vivant avec le VIH, les protocoles recommandent couramment un macrolide associé à l'éthambutol (15 mg/kg par voie orale une fois par jour), avec ou sans rifabutine, selon le contexte clinique et les interactions médicamenteuses.

Prévention de la récidive

Pour prévenir la récidive d'une infection disséminée à MAC (prophylaxie secondaire), certaines recommandations prévoient un traitement d'entretien après la fin du traitement initial. Son arrêt peut être envisagé chez certains patients ayant une récupération immunitaire durable, par exemple un taux de lymphocytes T CD4+ >100 cellules/mm^3 pendant au moins 6 mois sous traitement antirétroviral efficace, et restant asymptomatiques, selon l'avis du spécialiste.

Administration

Le chlorhydrate d'éthambutol se prend par voie orale.

Posologie

Tuberculose active

Dans le traitement de la tuberculose clinique, l'éthambutol ne doit pas être administré seul. Le fabricant indique que la posologie habituelle chez l'adulte, en association avec d'autres antituberculeux chez les patients jamais traités auparavant, est de 15 mg/kg une fois par jour. Chez les adultes ayant déjà reçu un traitement antituberculeux, la posologie recommandée par le fabricant est de 25 mg/kg/jour pendant 60 jours, puis de 15 mg/kg/jour.

Des tableaux posologiques basés sur le poids, cités dans certaines références sur la tuberculose, recommandent pour un traitement quotidien chez l'adulte et les enfants de 15 ans ou plus : 800 mg (40-55 kg), 1,2 g (56-75 kg) et 1,6 g (76-90 kg). Si un schéma 3 fois par semaine est utilisé, les doses indiquées sont 1,2 g (40-55 kg), 2 g (56-75 kg) et 2,4 g (76-90 kg) (maximum 2,4 g). Si un schéma 2 fois par semaine est utilisé, les doses indiquées sont 2 g (40-55 kg), 2,8 g (56-75 kg) et 4 g (76-90 kg) (maximum 4 g). Les schémas intermittents doivent être utilisés uniquement sous surveillance spécialisée.

Posologie pédiatrique

Le fabricant indique que le chlorhydrate d'éthambutol n'est pas recommandé chez l'enfant de moins de 13 ans. Certaines recommandations pour la tuberculose utilisent néanmoins l'éthambutol chez l'enfant si nécessaire ; les posologies typiques citées dans les guides incluent 15-20 mg/kg/jour (maximum 2,5 g) ou 50 mg/kg deux fois par semaine (maximum 2,5 g), avec prudence lorsqu'il est difficile de surveiller l'acuité visuelle.

Posologie en cas d'insuffisance rénale

Chez les patients présentant une insuffisance rénale, la dose et/ou la fréquence d'administration du chlorhydrate d'éthambutol doivent être adaptées en fonction du degré d'insuffisance rénale. L'éthambutol peut s'accumuler en cas d'insuffisance rénale ; une réduction de dose est recommandée, et la surveillance de la toxicité oculaire est particulièrement importante.

Précautions et contre-indications

L'éthambutol est généralement contre-indiqué chez les patients atteints de névrite optique, sauf si l'évaluation clinique conduit à envisager son utilisation. Il doit être utilisé avec une grande prudence chez les patients présentant des troubles visuels, chez les personnes âgées et chez les patients pour lesquels il peut être difficile d'évaluer les modifications de l'acuité visuelle.

Les patients doivent être informés de signaler immédiatement tout trouble visuel et d'arrêter l'éthambutol en attendant une évaluation visuelle. L'éthambutol doit être administré à dose réduite chez les patients insuffisants rénaux. L'éthambutol peut déclencher des crises de goutte.

Surveillance ophtalmologique

Un examen de l'acuité visuelle doit être réalisé avant le début du traitement par éthambutol, puis périodiquement pendant le traitement, et tous les mois lorsque la posologie dépasse 15 mg/kg/jour.

Grossesse

L'éthambutol a provoqué des effets tératogènes chez l'animal à forte dose. En France, son utilisation pendant la grossesse ne doit être envisagée que si le bénéfice attendu justifie le risque potentiel pour le fœtus.

Allaitement

L'éthambutol passe dans le lait maternel. En France, son utilisation pendant l'allaitement ne doit être envisagée que si le bénéfice attendu pour la mère l'emporte sur le risque potentiel pour l'enfant.

Enfants

En France, les informations sur le produit indiquent que l'éthambutol n'est pas recommandé chez les patients pédiatriques de moins de 13 ans, car les conditions d'utilisation en toute sécurité n'ont pas été établies ; il est contre-indiqué chez les patients incapables d'identifier et de signaler des effets visuels secondaires ou des modifications de la vision. Certaines recommandations sur la tuberculose utilisent l'éthambutol chez des enfants plus jeunes si nécessaire, mais la surveillance de la toxicité visuelle peut être difficile ; les posologies et la surveillance doivent être guidées par un clinicien expérimenté.

Effets secondaires possibles

Effets oculaires

L'effet secondaire le plus important de l'éthambutol est la névrite rétrobulbaire (neuropathie optique), avec baisse de l'acuité visuelle, rétrécissement du champ visuel, scotome central ou périphérique, et perte de la perception des couleurs rouge-vert. Un seul œil ou les deux peuvent être touchés. Le degré d'altération visuelle semble dépendre de la dose et de la durée du traitement ; cette toxicité est observée le plus souvent à des doses journalières de 25 mg/kg ou plus et après au moins 2 mois de traitement.

Le risque de neuropathie optique liée à l'éthambutol augmente avec des doses plus élevées et une durée de traitement plus longue, et peut parfois survenir très tôt après seulement quelques prises (réaction idiosyncrasique possible). Lorsque la toxicité oculaire est détectée tôt et que l'éthambutol est arrêté rapidement, les troubles visuels sont généralement réversibles en quelques semaines ou quelques mois ; plus rarement, la récupération peut être retardée jusqu'à un an ou plus, ou les effets peuvent être irréversibles.

Autres effets indésirables

D'autres effets secondaires rapportés incluent confusion, désorientation, hallucinations, céphalées, vertiges, malaise, jaunisse ou troubles hépatiques transitoires, neuropathie périphérique, thrombopénie, infiltrats pulmonaires, éosinophilie et troubles digestifs tels que nausées, vomissements, anorexie et douleurs abdominales. Des réactions d'hypersensibilité, notamment éruptions cutanées, prurit, leucopénie, fièvre et douleurs articulaires, ont également été signalées, mais elles semblent rares avec l'éthambutol. Des augmentations de l'acide urique sérique et le déclenchement de crises de goutte aiguë ont été observés à l'occasion.

Interactions médicamenteuses

La prise en même temps que des antiacides contenant de l'hydroxyde d'aluminium peut réduire l'absorption ; il est recommandé d'éviter l'administration concomitante dans les 4 heures suivant la prise d'éthambutol.

Pharmacocinétique

Après une dose orale unique de 25 mg/kg, des concentrations sériques maximales d'éthambutol d'environ 2 à 5 mcg/mL sont atteintes en 2 à 4 heures ; les concentrations sériques deviennent généralement indétectables 24 heures après la dernière prise, sauf chez certains patients présentant une altération de la fonction rénale. Environ 50 % de la dose est excrété sous forme inchangée dans les urines en 24 heures, et 8 à 15 % supplémentaires sous forme de métabolites ; environ 20 à 22 % de la dose initiale est éliminée dans les selles sous forme inchangée. L'éthambutol peut s'accumuler chez les patients insuffisants rénaux.

Mécanisme d'action

L'éthambutol est bactériostatique. Il semble inhiber la synthèse d'un ou de plusieurs métabolites dans les mycobactéries sensibles, entraînant un trouble du métabolisme cellulaire, l'arrêt de leur multiplication et la mort cellulaire.

Stockage

Les comprimés de chlorhydrate d'éthambutol doivent être protégés de la lumière et de l'humidité et conservés dans des récipients bien fermés à 20-25°C ; des variations entre 15-30°C sont tolérées.